陳又年 劉 莉

頸椎前路減壓植骨鋼板內(nèi)固定治療外傷性頸椎間盤(pán)突出癥

陳又年 劉 莉

目的探討頸椎前路減壓植骨鋼板內(nèi)固定治療外傷性頸椎間盤(pán)突出癥的療效。方法2004年3月～2007年3月，對(duì)收治的27例外傷性頸椎間盤(pán)突出癥患者行頸椎前路減壓植骨鋼板內(nèi)固定治療。結(jié)果本組患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間為5～15個(gè)月，平均11個(gè)月。植骨均達(dá)骨性愈合，平均愈合時(shí)間為11.2周，無(wú)骨不連發(fā)生。神經(jīng)功能改善明顯，優(yōu)良率為92.59%。結(jié)論頸椎前路減壓、椎間盤(pán)切除、植骨融合鋼板內(nèi)固定是治療外傷性頸椎間盤(pán)突出癥的一種有效方法。

頸椎頸椎間盤(pán)突出頸前路手術(shù)內(nèi)固定植骨

頸椎前路減壓、椎間盤(pán)切除、植骨融合術(shù)(Anterior cervical decompression and fusion，ACDF)是治療頸椎病的經(jīng)典術(shù)式。我科自2004年3月至2007年3月，對(duì)27例外傷性頸椎間盤(pán)突出癥患者采用頸椎前路減壓植骨鋼板內(nèi)固定手術(shù)方法進(jìn)行治療，取得了較好的效果。

1 材料與方法

1.1 一般資料

本組27例，男18例，女9例，平均57.4歲。致傷原因：車(chē)禍傷14例，跌倒摔傷9例，高處墜落傷3例，重物砸傷1例。病程2～15 d，平均7 d（其中5 d內(nèi)手術(shù)治療17例）。傷前患者均無(wú)頸部根性和脊髓壓迫癥狀和體征。傷后表現(xiàn)為頸部疼痛不適，活動(dòng)受限，頸部處于僵直位。20例表現(xiàn)為頸髓受壓（其中2例為四肢不完全性癱瘓）；3例表現(xiàn)為脊髓中央綜合癥，4例表現(xiàn)以神經(jīng)根受壓為主，前臂或手臂痛覺(jué)減退、肌力下降和腱反射減弱或消失。

1.2 影像學(xué)檢查

術(shù)前均行頸椎X線平片和MRI檢查。X線平片顯示21例出現(xiàn)頸椎生理前凸減少或消失，6例未出現(xiàn)異常，均未發(fā)現(xiàn)頸椎骨折及脫位。MRI可見(jiàn)椎間盤(pán)呈團(tuán)塊狀或碎片狀向后突出椎管內(nèi)。單節(jié)段受累17例，其中12例位于C3～C4，5例位于C4～C5。雙節(jié)段受累8例，其中5例為C3～C5，3例為C4～C6。3節(jié)段受累2例，其中1例為C3～C6，1例為C4～C7。根據(jù)突出椎間盤(pán)與脊髓和神經(jīng)根的關(guān)系，突出分為兩種。①中央型，突出明顯壓迫脊髓，使局部彎曲變形，呈凹陷狀，后方移位或／并出現(xiàn)異常信號(hào)，屬此型者23例；②側(cè)方型，從后外側(cè)突出并壓迫神經(jīng)根，神經(jīng)根部向后移位或消失。屬此型者4例。

1.3 手術(shù)方法

患者仰臥位，肩背部墊高，頸部略后仰。氣管插管全身麻醉，行右側(cè)頸前胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)斜切口，沿內(nèi)臟鞘和血管鞘之間鈍性進(jìn)入，達(dá)到椎體前。術(shù)中“C”臂X線機(jī)透視定位。安放椎體牽開(kāi)器，調(diào)節(jié)其張力，使頸椎生理曲度和椎間高度得以恢復(fù)；在此狀態(tài)下，徹底切除1～3個(gè)椎間盤(pán)，減壓充分，制作骨槽，取自體髂骨植骨，去除牽開(kāi)器，安放合適長(zhǎng)度的頸前路鋼板。常規(guī)留置引流。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)使用抗炎、脫水等治療3～5 d；術(shù)后24～48 h去除引流片。常規(guī)拍攝頸椎正、側(cè)位X線片，以了解內(nèi)植物位置。術(shù)后3～5 d可佩帶頸圍保護(hù)下床活動(dòng)，頸圍配帶12周。

2 結(jié)果

本組27例均門(mén)診隨診5～15個(gè)月，平均11個(gè)月。無(wú)術(shù)中并發(fā)癥，術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)滿意，參考椎間盤(pán)突出術(shù)后測(cè)定標(biāo)準(zhǔn)[1]，本組中優(yōu)18例，良7例，可2例，優(yōu)良率為92.59%。隨訪期間患者均未出現(xiàn)松釘、斷釘、鋼板滑脫等并發(fā)癥，植骨均達(dá)到骨性愈合，骨愈合時(shí)間12～25周，平均11.2周，無(wú)骨不連發(fā)生。術(shù)后恢復(fù)的椎體高度未發(fā)生再丟失現(xiàn)象，頸椎生理曲度維持良好(圖1～5)。

圖1 C4～C5、C5～C6椎間盤(pán)突出術(shù)前正位片圖2C4～C5、C5～C6椎間盤(pán)突出術(shù)前側(cè)位片圖3C4～C5、C5～C6頸椎MRI圖4C4～C5、C5～C6椎間盤(pán)突出術(shù)后正位片圖5C4～C5、C5～C6椎間盤(pán)突出術(shù)后側(cè)位片

3 討論

3.1 外傷性頸椎間盤(pán)突出癥臨床特點(diǎn)及診斷依據(jù)

外傷性頸椎間盤(pán)突出癥又稱(chēng)急性頸椎間盤(pán)突出癥。它是頸椎間盤(pán)在一定退行性變的基礎(chǔ)上，受到一定的外力作用后，使得纖維環(huán)和后縱韌帶破裂，髓核突出而引起頸髓或神經(jīng)根受壓的臨床改變。對(duì)于年輕患者而言，頸部外傷是發(fā)病的唯一條件。它具有以下臨床特征：有輕重不等的頸部外傷史，影像學(xué)檢查證實(shí)椎間盤(pán)突出或破壞，而無(wú)頸椎骨折、脫位，并存在相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。

由于椎間盤(pán)突出的部位和間隙不同，壓迫與激惹的神經(jīng)不一樣，可發(fā)生不同的癥狀和體征。突出發(fā)生在椎管后外側(cè)，則常累及神經(jīng)根。由于突出的間隙不同，而累及不同神經(jīng)根發(fā)生不同節(jié)段神經(jīng)根支配區(qū)的運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)及反射改變。突出發(fā)生于椎管中央部，則可壓迫脊髓及其血管發(fā)生受累表現(xiàn)。突出發(fā)生于椎管中央偏向一側(cè)則同時(shí)有脊髓和神經(jīng)根受累。由此可見(jiàn)，其臨床表現(xiàn)復(fù)雜，且早期易被其他外傷癥狀所掩蓋，頸椎X線平片無(wú)明顯異常，易造成誤診、漏診。臨床上作出頸椎間盤(pán)突出的診斷，主要依靠病史及MRI檢查。外傷性頸椎間盤(pán)突出癥的診斷依據(jù)為：①有明確的頭頸部外傷史，且大部分為較輕微的外傷；②傷前無(wú)臨床癥狀，傷后出現(xiàn)頸脊髓或神經(jīng)根等受壓的臨床表現(xiàn)；③影像學(xué)（MRI、CT等）顯示頸椎退變不明顯，但有頸椎間盤(pán)突出，且壓迫頸脊髓或神經(jīng)根等結(jié)構(gòu)[2]。本組病例中，患者均有不同程度頭頸部外傷史，傷后即出現(xiàn)頸神經(jīng)根、頸脊髓損害表現(xiàn)，但頸椎X線平片僅出現(xiàn)生理彎曲輕度改變或椎間隙輕度狹窄改變，最后經(jīng)頸部MRI檢查后獲得確診。

3.2 早期手術(shù)治療的價(jià)值

外傷性頸椎間盤(pán)突出的治療不同于腰椎間盤(pán)突出，因?yàn)轭i椎間盤(pán)突出造成的壓迫組織是脊髓或脊髓神經(jīng)根，若長(zhǎng)時(shí)間不能解除對(duì)脊髓、神經(jīng)根的壓迫，可以造成不可逆的損傷。對(duì)頸椎有關(guān)結(jié)構(gòu)研究表明，脊髓橫截面積與骨性頸椎管面積比值由C4～C7呈逐漸下降的趨勢(shì)，說(shuō)明頸椎間盤(pán)突出癥本質(zhì)上是一個(gè)連續(xù)的進(jìn)行性的過(guò)程，在不進(jìn)行干預(yù)的情況下，一旦壓迫程度加劇或壓迫時(shí)間延長(zhǎng)，脊髓將出現(xiàn)不可逆的病理改變，遺留嚴(yán)重的后遺癥。因此，一旦確診，在嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥的前提下，及時(shí)予以手術(shù)治療，直接去除壓迫因素[3]。

國(guó)外實(shí)驗(yàn)證明，脊髓灰質(zhì)的早期血管變化在傷后12 h內(nèi)發(fā)生，5 d后灰質(zhì)出現(xiàn)不可逆性壞死；脊髓白質(zhì)對(duì)壓迫的耐受性較高，但7 d后也出現(xiàn)這種變化[4]。這說(shuō)明解除脊髓壓迫時(shí)間與神經(jīng)功能的恢復(fù)有至關(guān)重要的聯(lián)系，早期手術(shù)有助于脊髓功能的恢復(fù)，而且越早越好。Shields等[5]在同等程度脊髓損傷后6 h和12 h減壓的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，早期減壓能改善動(dòng)物的運(yùn)動(dòng)功能，延遲減壓導(dǎo)致動(dòng)物不可逆的功能損害，同樣證明了早期手術(shù)的有益性。本組27例患者中有17例5 d內(nèi)完成手術(shù)，占全部病例的62.96%，無(wú)一例出現(xiàn)并發(fā)癥，神經(jīng)功能恢復(fù)滿意，說(shuō)明早期手術(shù)不會(huì)增加并發(fā)癥或其他不利影響，反而對(duì)早期恢復(fù)和活動(dòng)有幫助。

3.3 本術(shù)式的優(yōu)勢(shì)

采用前路減壓、椎間盤(pán)切除、植骨融合（ACDF）是頸椎間盤(pán)突出癥的經(jīng)典術(shù)式[6～8]，但缺少內(nèi)固定可能發(fā)生植骨塊脫出、下沉、塌陷、假關(guān)節(jié)形成等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響治療效果。在頸前路減壓植骨的同時(shí)進(jìn)行前路自鎖鋼板固定，使鋼板、螺釘、植骨塊及椎體連接成一個(gè)牢固整體，有助于植骨的融合，減少了螺釘松動(dòng)和滑脫的危險(xiǎn)性，且固定節(jié)段可達(dá)到高度的內(nèi)在穩(wěn)定性。其優(yōu)越性有：①由于其在頸椎伸曲時(shí)的張力帶和支持鋼板作用，頸椎穩(wěn)定性加強(qiáng)，植骨融合率高，并能較好地維持頸椎的椎間高度和生理弧度，避免因椎間塌陷造成的后凸畸形或繼發(fā)性神經(jīng)損害；②融合節(jié)段即刻穩(wěn)定，植骨融合率高，融合時(shí)間短，本組植骨在12～15周獲得牢固骨愈合，融合率高達(dá)100%；③固定螺釘不必穿透椎體后緣皮質(zhì)，大大提高了手術(shù)的安全性；④前路減壓和穩(wěn)定手術(shù)同時(shí)完成，符合解剖及生理要求，避免后路穩(wěn)定手術(shù)；⑤術(shù)后早期即能在頸圍保護(hù)下進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，減少了墜積性肺炎、褥瘡及深靜脈血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生，并對(duì)神經(jīng)功能恢復(fù)具有促進(jìn)作用；⑥內(nèi)固定均由純鈦材料制成，生物相容性好，過(guò)敏反映低，不干擾術(shù)后MRI檢查，有利于脊髓狀況變化的觀察[9－10]。

3.4 MRI檢查的必要性

MRI檢查可以直接觀察到損傷節(jié)段的椎間盤(pán)與脊髓及神經(jīng)根的關(guān)系，因而能為診斷提高了準(zhǔn)確性和受傷程度提供了可靠依據(jù)，從而獲得早期診斷并指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后。本組病例的MRI檢查，有效及時(shí)地確定突出的準(zhǔn)確部位、程度，是早期手術(shù)、早期恢復(fù)的有力保證。

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Treatment of Traumatic Cervical Disc Protrusion by Anterior Approach Plate Internal Fixation and Bone Graft

CHEN Younian,LIU Li.
Department of Orthopaedics,Huangshi Central Hospital,Huangshi 435000,China.

ObjectiveTo investigate the surgical results of anterior approach plate internal fixation and bone graft in treatment of traumatic cervical disc protrusion.MethodsFrom March 2004 to March 2007,27 patients cases with traumatic cervical disc protrusion were undergone anterior cervical decompression and fusion with bone autograft and interal fixation.ResultsThe followed–up in all the patients plate for 5 to 15 months(11 months on average).Bone union was achieved in all patients,with an average 11.2 weeks.All cases was scored after operation to assess the curative effect,with 18 excellent,7 good and 2 fair.ConclusionThe treatment of traumatic cervical disc protrusion with anterior cervical decompression,fusion with bone autograft and interal fixation has satisfactory clinical fewer and lower complications.

Cervical vertebrae;Cervical disc protrusion;Cervical anterior approach;Interal fixation;Bone grafting

R683.2

A

1673－0364（2009）－01－0041－03

2008年11月26日；

2009年1月7日)

10.3969/j.issn.1673-0364.2009.01.012

435000湖北省黃石市黃石市中心醫(yī)院骨科。