劉 雅 王宗亮 蔡明白 金 廣 王 敏 陸 兵 王 尚

頸椎弓根釘技術(shù)在下頸椎骨折中的臨床應(yīng)用

劉 雅 王宗亮 蔡明白 金 廣 王 敏 陸 兵 王 尚

目的探討頸椎弓根釘內(nèi)固定技術(shù)在下頸椎骨折中的臨床應(yīng)用方法及效果。方法對(duì)24例下頸椎骨折患者，通過術(shù)前X線、CT及三維重建檢查了解椎弓根的直徑、走行方向，并確定進(jìn)釘點(diǎn)。術(shù)中憑手感及C臂斜位透視逐步擴(kuò)孔，擴(kuò)孔過程中探查骨孔四壁，確定為骨性，然后置入螺釘。結(jié)果經(jīng)4～20個(gè)月的隨訪，除1例患者術(shù)后2.5個(gè)月因高位截癱并發(fā)癥死亡，1例A級(jí)患者無恢復(fù)外，其余22例均有1～3級(jí)脊髓功能恢復(fù)，無內(nèi)固定失效者。結(jié)論下頸椎椎弓根內(nèi)固定技術(shù)是相對(duì)安全、可靠的內(nèi)固定方法，是下頸椎骨折治療的較理想方法。

頸椎弓根釘下頸椎內(nèi)固定骨折

近年來，交通事故和高處墜落傷致下頸椎骨折逐漸增多，下頸椎骨折脫位時(shí)多由于頸椎的中后柱遭到破壞而出現(xiàn)頸椎不穩(wěn)，切開復(fù)位、減壓和內(nèi)固定是有效的治療手段,而椎弓根螺釘內(nèi)固定是最堅(jiān)固的方法[1]。但是，頸椎弓根容積小且形態(tài)變異大，且椎弓根周圍毗鄰重要血管、神經(jīng)，故螺釘?shù)闹萌胗休^高的風(fēng)險(xiǎn)性[2-3]。隨著頸椎解剖的深入研究和置釘技術(shù)提高，椎弓根釘內(nèi)固定技術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床。我科采用后路椎弓根釘系統(tǒng)，在2007年2月至2008年10月，治療下頸椎骨折脫位24例，效果滿意。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組共24例，男14例，女10例；19～72歲，平均47歲，均為下頸椎損傷。其中，單側(cè)關(guān)節(jié)突絞鎖10例，雙側(cè)關(guān)節(jié)突絞鎖14例，均為屈曲壓縮性暴力，脫位Ⅱ度以上。1例C5椎板棘突骨折，C5/C6關(guān)節(jié)絞鎖；1例C7椎板棘突骨折，C6/C7關(guān)節(jié)絞鎖；22例為單椎體骨折脫位并關(guān)節(jié)突絞鎖，C4/C5關(guān)節(jié)絞鎖6例，C5/C6關(guān)節(jié)絞鎖7例，C6/C7關(guān)節(jié)絞鎖6例，C7/T1關(guān)節(jié)絞鎖3例，其中各有2例分別合并椎間盤突出和椎弓根骨折。全部病例均有不同程度的頸髓損傷，ASIA分級(jí)：A級(jí)6例，B級(jí)5例，C級(jí)8例，D級(jí)5例。所有患者術(shù)前攝頸椎正、側(cè)位和雙側(cè)55°斜位片及屈曲位頸椎側(cè)位片[4]，擬固定節(jié)段椎弓根部行CT加密平掃，對(duì)脊髓、椎間盤和韌帶損傷情況術(shù)前行MRI掃描評(píng)估。

1.2 手術(shù)方法

氣管內(nèi)插管全麻后，患者在持續(xù)顱骨牽引下，俯臥于頭頸架上，頭顱呈中立位，頸略前屈，取后正中切口，將雙側(cè)肌肉行骨膜下剝離，充分顯露側(cè)塊至其外側(cè)緣。

進(jìn)釘點(diǎn)及方向：C3～C4節(jié)段以外側(cè)凹平面與外上象限外、中1/3交界線的交點(diǎn)為進(jìn)釘點(diǎn)，內(nèi)傾角為40°～45°，且向頭側(cè)傾斜約10°；C5～C6節(jié)段以外側(cè)凹平面與外上象限內(nèi)1/3區(qū)域中線的交點(diǎn)為進(jìn)釘點(diǎn)，內(nèi)傾角為40°～45°，其中C5呈垂直位，C6向尾側(cè)傾斜約10°；對(duì)C7節(jié)段，我們以外上象限內(nèi)1/3，橫突中線與外側(cè)凹平面之間為進(jìn)釘點(diǎn)，內(nèi)傾角為33°～40°，向尾側(cè)傾斜約10°。除參考以上進(jìn)釘點(diǎn)及方向外，術(shù)前以X線片、CT及CT三維重建圖像進(jìn)行個(gè)性化設(shè)計(jì)才能較為準(zhǔn)確。

置釘方法：2 mm磨鉆在預(yù)定進(jìn)釘點(diǎn)處將骨皮質(zhì)磨出小凹，按預(yù)定角度逐步擴(kuò)孔，手鉆每前進(jìn)5 mm，椎弓根探子小心探查底及四壁，確認(rèn)底及四壁均在骨內(nèi)，擴(kuò)孔過程中如遇到阻力則適當(dāng)調(diào)整方向，要始終感覺位于椎弓根松質(zhì)骨的“軟區(qū)”，插入時(shí)有澀滯感，有阻力但不大，預(yù)定達(dá)椎體中部時(shí)（深度不超過26 mm）停止擴(kuò)孔，必要時(shí)C臂X線機(jī)行斜位檢查。循開路方向，不攻絲置入螺釘，長(zhǎng)度為28～32 mm。同時(shí)取自體髂骨行棘突間、椎板、關(guān)節(jié)突周圍植骨融合。椎板減壓者，行椎板間“H”形植骨，術(shù)后給予頸托保護(hù)6～8周。

2 結(jié)果

本組24例，共置入椎弓根螺釘106枚，除C3及C6各一枚螺釘置入未能成功外，其余置入過程順利，CT檢查有2枚螺釘穿破椎弓根外側(cè)壁，1枚穿透椎弓根下壁進(jìn)入椎間孔，但均未出現(xiàn)臨床癥狀。經(jīng)過4～20個(gè)月隨訪，1例患者術(shù)后2.5個(gè)月因高位截癱并發(fā)癥死亡，1例A級(jí)患者無恢復(fù)外，其余22例均有1～3級(jí)脊髓功能恢復(fù)，原伴發(fā)的神經(jīng)根激惹癥狀減輕或消失。檢查示所有內(nèi)固定良好，無斷釘、斷棒、螺釘松動(dòng)退出等現(xiàn)象（圖1-4）。

圖1 術(shù)前頸椎X線側(cè)位片（C5、C6骨折并脫位）

圖2 術(shù)前頸椎MRI（C5、C6骨折并脫位，相應(yīng)脊髓受壓）

圖3 術(shù)后頸椎X線正位片（骨折復(fù)位良好）

圖4 術(shù)后頸椎CT片（椎弓根釘位置良好）

3 討論

下頸椎是指C3～C7節(jié)段，椎弓根連接椎骨的前后部分，呈筒狀，周圍為皮質(zhì)骨，中間為松質(zhì)骨，這為螺釘?shù)闹萌爰皥?jiān)強(qiáng)固定提供了解剖學(xué)基礎(chǔ)。對(duì)關(guān)節(jié)絞鎖者，傳統(tǒng)的處理方法是后路解鎖、側(cè)塊固定，或解鎖后翻轉(zhuǎn)體位前路融合固定，這存在側(cè)塊固定不牢或翻轉(zhuǎn)過程中加重脊髓損傷的風(fēng)險(xiǎn)，而后路解鎖椎弓根釘內(nèi)固定技術(shù)則克服了這些缺點(diǎn)。對(duì)累及頸椎前、中、后柱的骨折脫位并廣泛韌帶結(jié)構(gòu)損傷，先前的單純前路減壓復(fù)位固定或后路復(fù)位固定，從生物力學(xué)角度來看，均無法同時(shí)重建前柱及后柱的穩(wěn)定性。生物力學(xué)研究則表明頸椎椎弓根內(nèi)固定對(duì)前、中、后柱的重建明顯優(yōu)于前路帶鎖鋼板、后路棘突鋼絲和關(guān)節(jié)突鋼板螺釘?shù)葌鹘y(tǒng)方法，特別在頸椎扭轉(zhuǎn)及過伸負(fù)荷時(shí)，其重建穩(wěn)定性的優(yōu)點(diǎn)更加突出。對(duì)合并關(guān)節(jié)突、椎板、椎體骨折，嚴(yán)重失穩(wěn)的頸椎骨折脫位者，頸椎椎弓根內(nèi)固定可提供堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，其螺釘?shù)陌纬隽h(yuǎn)大于側(cè)塊[5]，同時(shí)行植骨者，其植骨融合率也會(huì)大大提高。

下頸椎椎弓根周圍毗鄰重要血管、神經(jīng)。下頸椎椎弓根釘?shù)榔?，容易損傷緊貼椎弓根上壁向外走行的頸神經(jīng)根；釘?shù)榔珒?nèi)側(cè)，容易損傷頸髓；釘?shù)榔鈧?cè)，則容易損傷椎動(dòng)脈。同時(shí)，下頸椎椎弓根形態(tài)變異大，這又增加了頸椎椎弓根螺釘內(nèi)固定的難度和風(fēng)險(xiǎn)。降低上述風(fēng)險(xiǎn)，提高置釘成功率，關(guān)鍵在于精確定位進(jìn)釘點(diǎn)和進(jìn)釘方向。我們的經(jīng)驗(yàn)是，術(shù)中顯露要充分，以C2～C7作為一個(gè)整體判斷，除清楚顯露兩側(cè)關(guān)節(jié)突外，切口撐開要充分，提供足夠的操作空間，本組2例螺釘穿破外側(cè)壁的原因就是由于螺釘擰入時(shí)外展操作受限所致。另外，進(jìn)釘?shù)慕嵌刃韪鶕?jù)術(shù)前CT檢查提示的角度進(jìn)行個(gè)性化分析，進(jìn)釘時(shí)如遇到阻力要及時(shí)適當(dāng)調(diào)整進(jìn)釘方向，有條件的可應(yīng)用“導(dǎo)航”技術(shù)引導(dǎo)置釘[6]，提高進(jìn)釘方向的準(zhǔn)確性。個(gè)性化設(shè)計(jì)、置釘時(shí)適當(dāng)調(diào)整進(jìn)釘方向以和導(dǎo)航技術(shù)的應(yīng)用，對(duì)提高置釘準(zhǔn)確性具有重要作用。

[1]Rhee JM,kiarwattanapong C,Hutton WC.A comparison of pedicle and lateral mass screw construct stiffnesses at the cervicothoracic junction a biomechanical study[J].Spine,2005,30(21):636-640.

[2]Kast E,Mohr K,Richter HP,et al.complications of transpedicular screw fixation in the cervical spine[J].EurSpine J,2006,15(3): 327-334.

[3]Neo M,Sakamoto T,Fujibayashi S,et al.The clinical risk of verte-bral artery injury from cervical pedicle screws inserted in degenera-tive vertebrae[J].Spine,2005,30(24):2800-2805.

[4]解京明,魯寧,王迎松,等.頸椎斜位片在下頸椎椎弓根螺釘術(shù)的研究[J].脊柱外科雜志,2007,5(1):37-41.

[5]Young DK,Lim TH,Jae WY,et al.A biomechanical comparison of modern anterior and posterior plate fixation of the cervical spine [J].Spine,2001,26(1):15-21.

[6]田偉,劉波,李勤,等.透視及導(dǎo)航下頸椎椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)的臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)[J].脊柱外科雜志,2003(l):15-18.

Clinical Application of the Cervical Transpedicle Screws in the Treatment of Lower Cervical Spine Fractures

LIU Ya, WANG Zongliang,CAI Ming,BAI Jinguang,WANG Min,LU Bing,WANG Shang.
Department of Spine Surgery,Nanyang Orthopedic Hospital,Nanyang 473000,China.

ObjectiveStudy the clinical effects of cervical transpedicle screws fixation in the treatment of lower cervical spine fractures.Metheds24 patients of lower cervical spine fractures were treated by using cervical transpedical screws. Three dimensional reconstruction,CT and X-ray examination were used to determine the point of entering pedicle before operation.The hole of the pedicle was reamed under the oblique perspective of C-arm.The hole walls should be identified as bone,and then the screws were placed.ResultsAll the 24 patients were followed up 4 to 20 months.1 patient died 2.5 months after operation because of high paraplegia complications,1 patient of grade A had no improvement.The other 22 cases had an improvement to grade 1-3 spinal cord function.ConclusionCervical pedicle fixation is relatively safe,reliable operation and effective method in the treatment of lower cervical spine fractures fixation.

Cervical transpedicle screw;Lower cervical spine;Fixation;Fracture

R683.2

A

1673－0364（2009）－01－0038－03

2008年12月2日；

2009年1月12日)

10.3969/j.issn.1673-0364.2009.01.011

473000河南省南陽(yáng)市南陽(yáng)市骨科醫(yī)院脊柱外科。