李開靜　李永斌　何　忠

[摘要] 目的：探討應用中西醫(yī)結合方法治療橈骨遠端不穩(wěn)定性骨折的臨床效果。方法：2005年以來共收治橈骨遠端不穩(wěn)定性骨折78例，采用手術切開復位斜“T”型鋼板內(nèi)固定，術后1周腫脹消退后去除石膏托改用夾板外固定，早期鍛煉腕關節(jié)，辨證內(nèi)服中成藥，切口拆線后輔以中藥外洗等綜合方法治療。結果：69例獲得6～23個月（平均14個月）隨訪，按Dienst功能評分標準評定：優(yōu)41例，良22例，可6例，優(yōu)良率為91.3%。結論：中西醫(yī)結合治療橈骨遠端不穩(wěn)定性骨折是一種有效治療方法，骨折復位滿意，內(nèi)外固定可靠，滿足早期腕關節(jié)功能鍛煉，有利于軟組織、骨折愈合和腕關節(jié)功能的恢復。

[關鍵詞]橈骨遠端不穩(wěn)定性骨折；內(nèi)固定；外固定；中西醫(yī)結合療法

[中圖分類號] R683 [文獻標識碼]B[文章編號]1673-7210（2009）03（b）-081-02

橈骨遠端粉碎性骨折是一種常見的骨折，隨著交通事業(yè)的發(fā)展及人口的老齡化，橈骨遠端骨折的患者越來越多，由于傷力過重及老年人多有骨質(zhì)疏松等導致骨折端粉碎、短縮，波及關節(jié)面且骨折嚴重不穩(wěn)定，傳統(tǒng)的手法復位及石膏或小夾板固定，難以達到滿意的治療效果；另一方面，隨著人們生活水平的提高，患者對腕關節(jié)功能恢復要求也越來越高，對此類骨折復位及愈后指導治療也更加嚴格，單一的治療方法療效并非令人十分滿意。我院自2005年以來采用切開復位內(nèi)固定、早期夾板外固定鍛煉腕關節(jié)，并輔以中藥內(nèi)服、外洗治療橈骨遠端不穩(wěn)定性骨折78例，取得滿意效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1一般資料

本組78例（共89側），男45例，女33例；年齡42~85歲，平均61歲。致傷原因：騎自行車跌傷27例（30側），摩托車手柄反擊傷13例，高處墜落傷7例（10側），平地滑倒傷31例（36側）；其中，合并腰椎單純骨折9例，合并股骨頸骨折13例，7例合并腕部小傷口。根據(jù)X線片，所有骨折按AO/ASIF分型，符合C2、C3型，即完全關節(jié)內(nèi)骨折，橈骨遠端粉碎，關節(jié)面碎骨片在2塊以上。受傷到就診時間0.5～72 h。

1.2 治療方法

1.2.1手術治療仰臥位，臂叢麻醉，傷肢外展置于手外科臺上，臂上段上止血帶，作腕部橈側“Y”型切口，保護橈神經(jīng)淺支，從肱橈肌腱前內(nèi)側緣找到橈動脈，切斷部分屈肌支持帶，連同橈側腕屈肌腱、橈動脈、拇長屈肌腱及腕掌側屈指肌腱一并向前內(nèi)拉開，切開旋前方肌，沿骨皮質(zhì)切開骨膜，可顯露橈骨遠端掌側及掌側關節(jié)面；橈背側從橈側腕長短伸肌腱與拇長伸肌之間切開支持帶，內(nèi)外牽開，切開骨膜，可顯露橈骨遠端背側及背側關節(jié)面；清除瘀血塊，先復位橈骨莖突，恢復橈骨高度后用兩枚1.5 mm克氏針固定；再復位關節(jié)面碎骨塊，缺損嚴重取髂骨或同種異體骨植骨，注意恢復掌傾角，掌側置預彎國產(chǎn)斜“T”形鋼板，先上加壓孔螺釘，暫不加壓，術中拍片檢查，復位滿意，關節(jié)面平整，在導向器引導下行遠端松質(zhì)骨區(qū)“T”形鋼板橫臂2～3枚螺釘固定，擰緊加壓螺釘后再行近端其余螺釘固定，檢查腕關節(jié)活動好，固定可靠，沖洗切口，置引流片，縫合旋前方肌及切口各層，掌側石膏托腕關節(jié)功能位固定。合并股骨頸骨折者則同時作切開復位可折螺紋釘內(nèi)固定。

1.2.2術后處理手術麻醉過后即開始主動手指握拳、屈伸鍛煉，24 h拔除引流片，常規(guī)用抗生素5～7 d，腫脹嚴重者用腕托抬高手腕，1周左右腫脹消退后去除石膏托改用腕部小夾板固定，漸加強腕關節(jié)及手指握拳、屈伸鍛煉活動，如患者懼怕疼痛不感握拳及屈伸手指活動，則教會家屬幫助被動鍛煉。

1.2.3 辨證用藥用藥均為本院自制中成藥及協(xié)定方藥。①早期：口服正骨1號片[產(chǎn)品批號：桂衛(wèi)藥制定（1999）148019，主要成分：三七、大羅傘、琥珀、紅花等]，5片/次，每日3次（以下正骨2、3號片及骨疏寧片用法相同），功效：活血化瘀、通絡止痛、促進血液循環(huán)。②中期（1周后）：口服正骨2號片[產(chǎn)品批號：桂衛(wèi)藥制定（1999）148020，主要成分：制自然銅、土鱉蟲、蛋殼粉、川杜仲等]，功效：續(xù)筋接骨，促進骨痂生長；切口拆線后用洗四方（主要成分：五月艾、白背風、石南藤、香茅、三叉虎、川破石等）熏洗，每日2次，每次30～40 min，15 d 為1個療程，洗完后仍上夾板固定，加強練功；4～6周攝片檢查，骨折臨床愈合后去除夾板練功，繼續(xù)中藥熏洗1個療程。③后期（4～5周后）：無骨質(zhì)疏松者口服正骨3號片[產(chǎn)品批號：桂衛(wèi)藥制定（1999）148021，主要成分：黃芪、杜仲、雞血藤、千斤拔等]，功效：壯骨強筋、健骨理筋；老年有骨質(zhì)疏松患者則改服骨疏寧片[產(chǎn)品批號：桂衛(wèi)藥制定（2004）800034，主要成分：淫羊霍、山茱萸、肉蓯蓉、丹參等]，功效：益陰助陽、補腎壯骨、養(yǎng)血化瘀、通絡鎮(zhèn)痛。療程均為1個月。

2 結果

本組78例中，69例獲得6～23個月（平均14個月）隨訪，所有患者均1期骨愈合，術后6～8個月取出內(nèi)固定物，無一例術后感染發(fā)生，橈骨莖突高度無明顯丟失，腕關節(jié)無明顯畸形，老年骨質(zhì)疏松患者手術前后骨密度測定無明顯改變；按Dienst功能評分標準[1]評定：優(yōu)41例，無疼痛，活動不受限，功能無損，握力正常，伸屈減少<15°；良22例，偶爾疼痛，激烈活動受限，功能接近正常，握力接近正常，伸屈減少15°～30°；可6例，經(jīng)常疼痛，活動功能輕度受限，功能減弱，握力減弱，伸屈減少30～50°。優(yōu)良率為91.3%。

3 討論

橈骨遠端粉碎不穩(wěn)定性骨折是骨科常見創(chuàng)傷，老年人因骨質(zhì)疏松，骨質(zhì)量差，即使輕微外力作用即致骨折粉碎，關節(jié)面移位、塌陷、橈骨遠端短縮畸形，臨床治療上相當棘手，想維持復位后的正常位置，單一用夾板或石膏托外固定難以完成，習慣采用的非手術治療局限性使更多學者認識到尋求手術治療的重要性。目前在橈骨遠端關節(jié)內(nèi)骨折的治療中，各種復位方法很多，外固定架、克氏針、支持鋼板以及各種方法的聯(lián)合應用均可供選擇，謝瑞卿等[2]主張應用外固定器固定治療橈骨遠端粉碎性骨折。而端木群力等[3]認為外固定架治療橈骨遠端粉碎性骨折，關節(jié)面的平整復位不理想，8～12周的外固定易發(fā)生釘?shù)栏腥?、釘松動等并發(fā)癥，生活上也不方便，故主張切開復位斜T形鋼板內(nèi)固定，但馬占忠等[4]認為斜T型鋼板內(nèi)固定用于骨質(zhì)疏松及伴有明顯塌陷的橈骨遠端粉碎性骨折，難以達到堅強固定，內(nèi)植物易松動，骨折固定后再移位風險大，與手法復位石膏外固定比較無顯著性差異。由此可見，單一的治療方法治療此類骨折存在明顯缺陷。

通過本組病例臨床觀察治療，認為中西醫(yī)結合治療橈骨遠端不穩(wěn)定性骨折優(yōu)點在于：很好地克服單一斜T形鋼板內(nèi)固定加石膏托外固定或外固定架治療的缺點。橈骨遠端不穩(wěn)定性骨折的治療，首先要恢復的是橈骨莖突的高度，其次為掌傾角，再次為尺偏角。由于骨碎片細小，傳統(tǒng)T形鋼板、單純克氏針固定，在應力和肌肉張力下容易產(chǎn)生復位丟失，內(nèi)固定物松脫，而使用鎖定加壓接骨板（LCP）固定，價格昂貴，嚴重骨質(zhì)疏松患者術后仍需石膏托外固定4~6周，以增加骨折復位穩(wěn)定性，影響腕關節(jié)早期活動。橈骨遠端粉碎不穩(wěn)定性骨折，尤其C3型骨折，關節(jié)面破壞嚴重，前后均有移位碎骨片，常規(guī)用掌側或背側切口顯露均不夠充分，而采用橈側“Y”形切口，顯露掌背側，能清楚了解掌背側移位骨碎片及關節(jié)面，先復位橈骨莖突恢復高度，用2枚克氏針固定，則尺偏角自然恢復，再復位關節(jié)面碎片及恢復掌傾角則變得較容易。術中細小碎骨塊不可能一一準確復位，術后1周腫脹減輕去除石膏托再施手法擠壓殘余碎片復位改用腕部夾板外固定，既能有效控制骨折對位，不影響切口愈合，又能使腕關節(jié)在允許的范圍內(nèi)主動活動；既有利于改善患肢的血運，促進消腫，同時在肌肉運動過程中骨折周圍韌帶、筋膜、肌腱牽張作用有助于細小碎骨塊進一步對位，糾正殘余移位和維持骨折對位。本組病例術后側位片可見背側多塊細小碎骨片未復位，但經(jīng)夾板外固定，早期練功，10周后攝片顯示細小骨塊明顯復位，且愈合良好，橈骨莖突高度未見明顯丟失，掌傾角及尺偏角恢復滿意。橈骨遠端不穩(wěn)定性骨折常伴有尺骨莖突骨折，尺骨莖突是三角纖維軟骨復合體的附著點，對腕關節(jié)的旋轉和穩(wěn)定起重要作用，夾板外固定通過肌肉傳遞壓力對下尺橈關節(jié)的復位及維持其解剖關系起重要作用[5-6]。

中藥內(nèi)服、外洗的作用：術后輔以中成藥內(nèi)服，早期服正骨1號片，以減輕傷肢腫痛，促進血液循環(huán)；中期服正骨2號片，以促進骨痂生長，加速骨愈合；后期服正骨3號片，以改善和增強骨質(zhì)密度和硬度。祖國醫(yī)學認為“腎主骨”，老年人腎氣不足，骨質(zhì)脆弱疏松，內(nèi)服骨疏寧片，起到益陰助陽，補腎壯骨，有效防止術后骨質(zhì)疏松及骨量丟失。加以中藥外洗，通過藥力及熱力的有機結合和作用，可使皮膚溫度升高，擴張毛細血管，加速血液循環(huán)，促進新陳代謝，防止肌腱粘連、肌肉萎縮、關節(jié)僵硬。另外，中藥外洗后加夾板外固定，夾板起到加壓泵作用，更有利于腫脹消退，通過隨時調(diào)整松緊度，不會加重水腫，使之平穩(wěn)度過骨折早期軟組織炎癥水腫期，促進骨折愈合，提高骨折愈合質(zhì)量，更有效防止術后關節(jié)肌腱粘連、骨肌肉萎縮及關節(jié)僵硬。

[參考文獻]

[1]Dienst M,Wozasek GE,Deligson D.Dynamic fixation for distal radius fractures[J].Clin Orthop,1997,338:160-171.

[2]謝瑞卿,張紹安,魏新軍,等.有限內(nèi)固定加外固定治療橈骨遠端不穩(wěn)定性骨折[J].中醫(yī)正骨,2006,22(9):51-52.

[3]端木群力,楊明,黃東輝.T形鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠端粉碎性骨折9例[J].骨與關節(jié)損傷雜志,2002,17(2):151-152.

[4]馬占忠,鄧磊,肖京,等.老年不穩(wěn)定橈骨遠端骨折治療方法的比較研究[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志,2007,22(12):981-983.

[5]王浩,張旭,張宇.手法復位石膏固定治療橈骨遠端粉碎性骨折[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2007,45(18):78.

[6]魯海濤,王陽,王曉輝.微創(chuàng)克氏針石膏固定治療尺橈骨骨折26例報道[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2007,45(5):28.

（收稿日期：2008-11-19）