王　衡　劉大躍　鞏尊科

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)患糾紛；獨(dú)立診療權(quán)；知情同意權(quán)

[中圖分類(lèi)號(hào)]R459 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B[文章編號(hào)] 1673-7210（2009）03（b）-145-02

沉寂了一段時(shí)間的醫(yī)患糾紛，再次成為社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)。各界呼吁醫(yī)院盡快落實(shí)患者的“知情同意權(quán)”，以解醫(yī)患糾紛的燃眉之急。知情同意是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的一條基本原則，2002年9月1日開(kāi)始實(shí)施的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》明確規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者，即“知情同意”。臨床醫(yī)療中落實(shí)好患者的知情同意權(quán)，不僅有助于達(dá)到醫(yī)療目標(biāo)，減少醫(yī)療糾紛，有助于提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，也有利于保護(hù)患者的合法權(quán)益，保護(hù)醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益。然而，由于思想觀念和運(yùn)行機(jī)制等方面的原因，患者知情同意權(quán)在我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域還沒(méi)有得到充分的尊重。也正是由于漠視了患者知情同意權(quán)，近年來(lái)出現(xiàn)了一些本可避免的醫(yī)療糾紛。因此，重新審視和研究患者知情同意權(quán)顯得非常迫切，落實(shí)好患者知情同意權(quán)，對(duì)促進(jìn)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展非常有利。下面筆者就醫(yī)師的獨(dú)立診療權(quán)和患者知情同意權(quán)以及對(duì)醫(yī)患糾紛的影響作一簡(jiǎn)單探討。

1 對(duì)醫(yī)師的獨(dú)立診療權(quán)和患者的知情同意權(quán)的認(rèn)識(shí)

在民事權(quán)利義務(wù)關(guān)系中，民事權(quán)利是指民事權(quán)利主體為實(shí)現(xiàn)某種利益依法為一定行為或者請(qǐng)求民事義務(wù)主體為一定行為或不為一定行為的可能性。我國(guó)《醫(yī)師法》第21條第1項(xiàng)規(guī)定，醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動(dòng)過(guò)程中，有權(quán)在注冊(cè)的執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)，進(jìn)行醫(yī)學(xué)診查、病案調(diào)查、醫(yī)學(xué)處置和出具相應(yīng)的醫(yī)學(xué)證明文件，選擇合理的醫(yī)療、預(yù)防、保健方案。醫(yī)師的這項(xiàng)權(quán)利在法律上稱(chēng)之為醫(yī)師的獨(dú)立診療權(quán)。換言之，醫(yī)師的執(zhí)業(yè)活動(dòng)享有獨(dú)立的選擇決定權(quán)，不受其他人為因素的干擾。同時(shí)，我國(guó)的《民法通則》第98條規(guī)定：公民享有生命健康權(quán)?！夺t(yī)療事故處理?xiàng)l例》第11條規(guī)定：在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者，及時(shí)解答其咨詢(xún)。根據(jù)這些相關(guān)法律的規(guī)定和民法原理，只有患者本人才有權(quán)處分自己的身體和生命健康，在處分之前，患者有權(quán)知道有關(guān)醫(yī)療信息，從而作出理智正確的判斷，同意或選擇合適的診療措施?；颊叩倪@種權(quán)利在法律上稱(chēng)之為患者的知情同意選擇權(quán)?；挤降闹橥鈾?quán)內(nèi)容包括權(quán)益和權(quán)能2項(xiàng)，其中權(quán)能包括支配權(quán)能、請(qǐng)求權(quán)能和訴訟權(quán)能。一般認(rèn)為，權(quán)能是權(quán)利的作用，是實(shí)現(xiàn)權(quán)益的手段。在診療活動(dòng)中，患方有權(quán)請(qǐng)求醫(yī)方如實(shí)告知患者本人的病情、醫(yī)療措施及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等有關(guān)的真實(shí)情況和對(duì)特殊檢查、手術(shù)等有關(guān)的醫(yī)療上的決定享有同意權(quán)，如果權(quán)利受到侵害，患方可以訴請(qǐng)司法機(jī)關(guān)給予保護(hù)。

診療權(quán)可以保證醫(yī)師排除各種不正常的干擾，自由運(yùn)用醫(yī)學(xué)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，保證正常醫(yī)療秩序和醫(yī)療環(huán)境，為患者提供最優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，最終達(dá)到最佳的治療效果。知情權(quán)是患者了解有關(guān)情況后，做出自己認(rèn)為最佳的醫(yī)療處分決定，其目的也是達(dá)到最佳的治療效果。在實(shí)踐中，一般由醫(yī)療提供認(rèn)為最佳的醫(yī)療方案，征求患者的意見(jiàn)，因此這兩種權(quán)利的本質(zhì)是一致的、統(tǒng)一的。理論上講實(shí)現(xiàn)兩種權(quán)利的統(tǒng)一可以避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生，如何實(shí)現(xiàn)兩種權(quán)利的統(tǒng)一是一個(gè)值得探討的問(wèn)題。目前大多數(shù)醫(yī)院，特別是三級(jí)以上醫(yī)院都建立了健全的管理制度，實(shí)行了告知制度，如徐州市中心醫(yī)院實(shí)行了一日清單制，特殊檢查時(shí)、特殊治療時(shí)、輸血時(shí)、進(jìn)行麻醉、手術(shù)時(shí)，擬切除臟器或截肢時(shí)，存在多種治療方法、各方法間取舍困難時(shí)，本院治療條件不充分、醫(yī)師指示患者轉(zhuǎn)院時(shí)，可能出現(xiàn)其他不良后果時(shí)等一系列患者知情權(quán)的告知制度。醫(yī)師還向患方告知：患者目前的診斷；該疾病目前的治療方法；醫(yī)師擬施方法的評(píng)價(jià)；若進(jìn)行手術(shù)時(shí)手術(shù)名稱(chēng)、目的、效果、危險(xiǎn)及并發(fā)癥，同時(shí)醫(yī)師告知患方本人對(duì)術(shù)中危險(xiǎn)的把握及預(yù)處理方案，經(jīng)過(guò)上述說(shuō)明取得患方書(shū)面同意等。這在一定程度上減少了部分醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

但現(xiàn)實(shí)中的部分案例仍表明，醫(yī)師和患者往往會(huì)由于各種原因，做出不同的甚至截然相反的選擇，權(quán)利本質(zhì)的一致性并沒(méi)有達(dá)到理想的目的，反而產(chǎn)生了新的醫(yī)患糾紛。分析其原因可能有以下幾點(diǎn)：①社會(huì)公眾法律意識(shí)、維權(quán)意識(shí)增強(qiáng)，但仍有部分醫(yī)師缺乏法律知識(shí)，法律意識(shí)不強(qiáng)，服務(wù)意識(shí)不強(qiáng)，思想上認(rèn)識(shí)不到患者應(yīng)享有的權(quán)利。在醫(yī)學(xué)科技迅猛發(fā)展的今天，技術(shù)至上的趨向仍然非常明顯，醫(yī)務(wù)人員認(rèn)識(shí)不到知情同意是患者一項(xiàng)必要的權(quán)利，缺乏自覺(jué)維護(hù)患者知情同意權(quán)的意識(shí)，違反醫(yī)療規(guī)章制度，違反醫(yī)療操作規(guī)程，術(shù)前談話(huà)交代不詳，診療過(guò)程中缺少與患者、家屬的溝通，這些都在不同程度上剝奪了患者的“知情同意權(quán)”，單方面夸大了醫(yī)院的獨(dú)立診療權(quán)，以致患者對(duì)醫(yī)師缺乏尊重和信任。②由于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)水平發(fā)展所限，醫(yī)療具有高科技性、高風(fēng)險(xiǎn)性、高侵害與高創(chuàng)傷及高服務(wù)性等特征，因此，一個(gè)醫(yī)生很難全面認(rèn)識(shí)每個(gè)患者與疾病相關(guān)的所有狀況，也無(wú)能為力將貫徹知情同意所必須的全部相關(guān)信息告知患者，以致患者對(duì)醫(yī)師的獨(dú)立診療無(wú)法放心，對(duì)行使知情權(quán)要求較高。③不同醫(yī)生醫(yī)療技術(shù)診斷水平不同，個(gè)別醫(yī)療技術(shù)診斷水平差的醫(yī)生，一般很難準(zhǔn)確檢查和診斷出部分疑難危重患者的真實(shí)病情，這樣就難以向患者提供真實(shí)信息，知情同意也無(wú)法真正貫徹實(shí)施。④立法的不完善，現(xiàn)行的法律、法規(guī)和規(guī)章對(duì)這兩種權(quán)利缺乏系統(tǒng)的、具體的規(guī)定，使醫(yī)療糾紛無(wú)所適從。法規(guī)要求如果患者具有自主能力則應(yīng)優(yōu)先享有“知情同意權(quán)”，但同時(shí)患者也會(huì)因了解可能出現(xiàn)的意外后果而出現(xiàn)嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)，因此出現(xiàn)的結(jié)局，醫(yī)方是不能完全免責(zé)。不同的患者的個(gè)體心理差異較大，這就給知情同意帶來(lái)了一定的難度，醫(yī)生搞不清哪些患者可以知情同意，哪些病癥可以實(shí)施知情同意，不同的患者、不同的病癥應(yīng)該知情到何種程度。⑤醫(yī)療知識(shí)信息不對(duì)稱(chēng)，患者中有相當(dāng)部分的人群是文盲、半文盲，醫(yī)療活動(dòng)具有很強(qiáng)的專(zhuān)業(yè)性和技術(shù)性，即使文化水平較高的人，若不具備相當(dāng)程度的醫(yī)學(xué)知識(shí)，也難對(duì)這種純技術(shù)性的決定做出獨(dú)立自主的同意，以致患者無(wú)法理解醫(yī)生的診療措施，對(duì)醫(yī)師告知的內(nèi)容無(wú)法正確判斷，更無(wú)法自主選擇。這部分患者既不想知情，也不會(huì)同意，凡事聽(tīng)從醫(yī)護(hù)人員的安排。一旦出現(xiàn)意外將會(huì)引起醫(yī)療糾紛。⑥社會(huì)輿論導(dǎo)向偏離，忽視醫(yī)師的獨(dú)立診療權(quán)，對(duì)知情權(quán)不正確解釋和引導(dǎo)，從而讓人們產(chǎn)生一些錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)。

醫(yī)師的獨(dú)立診療權(quán)和患者的知情同意權(quán)的沖突在實(shí)踐中有很多表現(xiàn)。首先，就患者而言，他們既要求了解最多的醫(yī)療信息，但同時(shí)卻要求承擔(dān)最低的責(zé)任和風(fēng)險(xiǎn)；就醫(yī)師來(lái)說(shuō)，他們要求取得最大的獨(dú)立診療權(quán)，使工作的干擾減小，提高醫(yī)療效率，但同時(shí)也要求承擔(dān)最低的責(zé)任和風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致“告知”增加，影響了工作效率。其次，患者要求行使最大的知情權(quán)，醫(yī)師盡量根據(jù)患者要求告知，但患者卻認(rèn)為醫(yī)師此舉的目的是推卸責(zé)任，從而加重醫(yī)患之間的信任危機(jī)，使和諧的醫(yī)患關(guān)系遭到破壞。

2 實(shí)現(xiàn)醫(yī)師的獨(dú)立診療權(quán)和患者的知情同意權(quán)的統(tǒng)一，減少醫(yī)患糾紛

加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德教育，樹(shù)立患者權(quán)利至上的觀念，提高醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員的聲譽(yù)，要求醫(yī)務(wù)人員從思想上改變對(duì)患者權(quán)利的認(rèn)識(shí)觀念，加強(qiáng)溝通，促進(jìn)理解，減少診療權(quán)的行使阻力，加強(qiáng)相關(guān)法律的學(xué)習(xí)和領(lǐng)會(huì)，切實(shí)在理念上形成尊重患者權(quán)利的職業(yè)習(xí)慣，醫(yī)務(wù)人員的一舉一動(dòng)都要體現(xiàn)“救死扶傷，防病治病，實(shí)行社會(huì)主義人道主義，全心全意為人民健康服務(wù)”。在治療上采取最優(yōu)化原則方案。在日常執(zhí)業(yè)中，醫(yī)師在診療前可以與患者將“告知和處分授權(quán)問(wèn)題”作一約定，以補(bǔ)充法律規(guī)定上的不足，約定的內(nèi)容主要有：屬于必須主動(dòng)告知的具體事項(xiàng)、患者要求后告知的約定、醫(yī)師告知的辦法和程序、不屬于必須告知事項(xiàng)的診療處分授權(quán)、不遵守該約定的處理辦法和產(chǎn)生的法律效力等內(nèi)容。同時(shí)，醫(yī)師要勤奮學(xué)習(xí)，勤勉工作，提高醫(yī)療水平，盡可能達(dá)到患者的醫(yī)療期望值。

患者對(duì)信息的準(zhǔn)確接收和正確理解是實(shí)現(xiàn)知情同意的前提條件。針對(duì)目前大多數(shù)患者總體上文化水平低，醫(yī)學(xué)知識(shí)缺乏的現(xiàn)狀，醫(yī)院和社會(huì)可以聯(lián)合開(kāi)展廣泛的醫(yī)學(xué)知識(shí)科普宣傳活動(dòng)，充分利用宣傳欄、報(bào)刊、電視、廣播、網(wǎng)絡(luò)等宣傳載體廣泛采取全方位、多層次、重實(shí)效的衛(wèi)生宣傳活動(dòng)，人們的醫(yī)學(xué)知識(shí)水平提高了，就能較客觀地理解醫(yī)學(xué)技術(shù)的真正含義，提高接收和理解醫(yī)療信息的能力，積極有效地監(jiān)督衛(wèi)生單位的醫(yī)療活動(dòng)。

對(duì)于患者的建議?；颊呔驮\時(shí)，首先應(yīng)信任醫(yī)師，盡量配合醫(yī)師的治療，避免因社會(huì)輿論的導(dǎo)向帶來(lái)負(fù)面影響，最終給自己帶來(lái)不利后果。其次，患者應(yīng)全面了解相關(guān)醫(yī)療知識(shí)，當(dāng)自己的理解與醫(yī)生的診療行為矛盾時(shí)，虛心向醫(yī)師請(qǐng)教和咨詢(xún)，充分理解該診療措施并配合治療。再次，由于我國(guó)醫(yī)療資源有限，醫(yī)師工作量較大，患者行使知情權(quán)時(shí)，應(yīng)充分尊重醫(yī)師的人格和勞動(dòng)。選擇合適的時(shí)機(jī)、場(chǎng)合和方式進(jìn)行，不要隨意糾纏醫(yī)療細(xì)節(jié)，挑起醫(yī)患情緒的對(duì)立，達(dá)不到行使知情權(quán)的目的，不利于患者的治療。最后，在醫(yī)師告知時(shí)，要充分聽(tīng)取醫(yī)生意見(jiàn)并及時(shí)咨詢(xún)，理解后還應(yīng)仔細(xì)閱讀知情同意書(shū)，確認(rèn)無(wú)誤后注明意見(jiàn)并簽字。簽字是行使知情權(quán)的必經(jīng)手續(xù)，如果患者拒絕簽字，根據(jù)有關(guān)法律規(guī)定和約定，不僅沒(méi)有減輕責(zé)任，反而在事實(shí)查明和責(zé)任認(rèn)定上對(duì)患者不利。

知情同意權(quán)的行使必須遵守社會(huì)公共秩序和尊重社會(huì)公共道德及風(fēng)俗習(xí)慣，不得損害他人合法權(quán)益。如某患方在行使權(quán)利時(shí)，不得采取大聲喧嘩等過(guò)激的行為，干擾其他患者的休息；不得采用辱罵侮辱醫(yī)護(hù)人員等方式來(lái)侵犯醫(yī)護(hù)人員的合法權(quán)利，不得干擾醫(yī)院的正常工作。

對(duì)于立法，“有法可依”可以理順這兩種權(quán)利的關(guān)系，立法應(yīng)當(dāng)明確患者行使知情權(quán)的具體范圍和醫(yī)師必須主動(dòng)告知的具體事項(xiàng)，除此之外，醫(yī)師應(yīng)享有獨(dú)立的診療權(quán)，不再承擔(dān)必須告知義務(wù)，除非患者主動(dòng)要求知情。當(dāng)醫(yī)師根據(jù)患者的意見(jiàn)作出的診療措施出現(xiàn)不良后果時(shí)，立法還應(yīng)明確責(zé)任的承擔(dān)者及承擔(dān)辦法。同時(shí)，法律還可以規(guī)定患者行使知情權(quán)和醫(yī)師行使獨(dú)立診療權(quán)的程序及相關(guān)責(zé)任、醫(yī)患雙方不履行或不正確履行義務(wù)產(chǎn)生的法律后果和法律效力，讓醫(yī)生必須告知，患者必須注明意見(jiàn)并簽字，如果患者及其代理人拒絕簽字，由告知醫(yī)師、醫(yī)療科室負(fù)責(zé)人及第三人簽字后，視為患者已接受告知，理解并同意，相關(guān)責(zé)任由患者承擔(dān)。

提高人們對(duì)醫(yī)師的獨(dú)立診療權(quán)和患者的知情同意權(quán)的認(rèn)識(shí)，糾正社會(huì)輿論的偏差，可以減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。正確處理好醫(yī)師的獨(dú)立診療權(quán)和患者的知情同意權(quán)不但可以減少醫(yī)患糾紛，而且可以為建設(shè)和諧社會(huì)作出一定貢獻(xiàn)。

（收稿日期：2008-11-04）