祁家祥

[摘要] 目的：探討無(wú)痛性心肌梗死臨床特征，提高臨床診斷和認(rèn)識(shí)。方法：回顧我科診治的無(wú)痛性心肌梗死72例，進(jìn)行總結(jié)分析。結(jié)果：病情緩解52例，死亡20例（27.7%）、心原性休克11例，心律失常6例，心力衰竭3例。結(jié)論：應(yīng)掌握無(wú)痛性心肌梗死臨床特點(diǎn)，提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，早期明確診斷。

[關(guān)鍵詞] 無(wú)痛性心肌梗死；臨床特征；臨床分析

[中圖分類號(hào)]R542.22 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B[文章編號(hào)] 1673-7210（2009）03（b）-144-02

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）在臨床上較為多見，典型的胸骨后劇烈持續(xù)性疼痛或心前區(qū)壓榨性窒息樣疼痛，特征性心電圖改變和實(shí)驗(yàn)室檢查心肌酶譜變化，臨床診斷并不困難，無(wú)痛性心肌梗死由于隱匿性強(qiáng)，臨床癥狀及體征不典型，臨床癥狀多樣性而更容易誤診、漏診，貽誤疾病的治療。筆者對(duì)我院2003年10月～2008年5月在我科診治的無(wú)痛性心肌梗死72例進(jìn)行總結(jié)如下：

1 臨床資料

1.1一般資料

本組病例為2003年10月～2008年5月在我院確診的門診或住院的急性心肌梗死患者72例，經(jīng)心電圖和心肌酶檢查確診。符合AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。男性50例，女性22例。年齡54～86歲，平均（74.3±9.5）歲。發(fā)病到住院時(shí)間平均（45±10） h。

1.2 臨床表現(xiàn)

惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道表現(xiàn)10例，胸悶、心悸54例，胸骨后燒灼感14例，頭昏31例，上肢麻木不適20例，心原性休克19例，急性左心衰竭18例，發(fā)熱1例，無(wú)特殊不適3例。頭昏、黑矇9例、昏厥19 例。

1.3 誘發(fā)因素和既往病史

無(wú)誘因者35例；有誘因者37 例，其中，情緒波動(dòng)20例，疲勞10例，飽餐、飲酒4例和用力排便3例。糖尿病43例， 高血壓61例，腦梗死10例，老年癡呆3例，肺心病5例，長(zhǎng)期臥床5例。

1.4 心電圖改變

梗死型Q波形成，ST段呈弓背向上型抬高及T波倒置，并且有規(guī)律性動(dòng)態(tài)演變42例。無(wú)明顯ST段抬高11例，延緩出現(xiàn)梗死圖形6例。常規(guī)導(dǎo)聯(lián)不顯示梗死圖形3例，僅ST-T變化，無(wú)Q波5例，2例心內(nèi)膜下，3例下壁再梗。頻發(fā)性室性早搏13例，房性早搏4例，室性心動(dòng)過(guò)速5例，竇性心動(dòng)過(guò)緩5例，Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯(AVB)8例，Ⅱ度AVB 4例，Ⅲ度AVB 1例。

1.5 心肌酶譜

72例患者的血清磷酸肌酸激酶(CK)、天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、乳酸脫氫酶(LDH)及乳酸脫氫酶同工酶(LDH1)，除6例升高不明顯外，其余均符合心肌梗死的心肌酶譜衍變過(guò)程及規(guī)律。

1.6 梗死部位

前間壁13例，前壁15例，廣泛前壁10例，下壁21例，側(cè)壁8例，正后壁5例。

2 結(jié)果

明確診斷后給予臥床休息、吸氧、心電監(jiān)護(hù)、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、營(yíng)養(yǎng)心肌、抗血小板聚集、抗凝、溶栓等綜合治療，病情緩解52例，死亡20例（27.7%）：心原性休克11例，心律失常6例，心力衰竭3例。

3 討論

無(wú)痛性AMI占老年人AMI 總數(shù)的1/4～1/3，且隨年齡增長(zhǎng)而胸痛者減少[2]。無(wú)痛性心肌梗死的首發(fā)癥狀和臨床表現(xiàn)輕重不一、癥狀各異，極易被忽視而誤診。無(wú)胸痛癥狀性心肌梗死的無(wú)痛原因：①老年人神經(jīng)系統(tǒng)功能衰退，痛覺(jué)遲鈍。②心肌梗死發(fā)生時(shí)，血壓下降或心律失?？蓪?dǎo)致腦循環(huán)的明顯障礙，腦組織低氧，甚至發(fā)生暈厥和意識(shí)障礙，使疼痛主訴缺如。③吸煙者特別是肺心病患者由于長(zhǎng)期患低氧血癥和高碳酸血癥掩蓋了急性心肌梗死的臨床表現(xiàn)。④心肌梗死發(fā)生后的壞死物質(zhì)吸收可引起發(fā)熱、血沉增快等。⑤急性下壁心肌梗死時(shí)，由于缺血低氧，迷走神經(jīng)反射使壞死心肌受刺激，引起惡心、嘔吐等胃腸道癥狀。⑥老年人冠狀動(dòng)脈狹窄形成緩慢，側(cè)支循環(huán)廣泛建立，心肌逐漸缺血低氧，向血中釋放致痛物質(zhì)少，不足以引起疼痛。⑦糖尿病患者，由于冠狀動(dòng)脈有廣泛性的微血管病變，側(cè)支循環(huán)開放較差，心肌梗死前處于低氧狀態(tài)，一旦冠狀動(dòng)脈栓塞，心肌部分驟然缺血、無(wú)足夠的代謝產(chǎn)生釋放，故無(wú)胸痛[3]。以及糖尿病患者心臟交感神經(jīng)痛覺(jué)纖維的病變嚴(yán)重，痛覺(jué)傳入神經(jīng)末梢異常變性壞死，導(dǎo)致痛閾升高[4]。

無(wú)痛性心肌梗死并不是絕無(wú)任何癥狀，而是以其他系統(tǒng)的不適作為首發(fā)癥狀去就醫(yī)。臨床表現(xiàn)具有多樣性、隱匿性。若不具有較高的警惕性，往往誤診，對(duì)老年人有以下情況應(yīng)高度重視：突發(fā)心律失常；突然心力衰竭；突然意識(shí)不清暈厥等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀伴有心律失常、心力衰竭者；突發(fā)上腹痛、惡心、嘔吐等。要想到無(wú)痛性心肌梗死的可能，即做心電圖并連續(xù)監(jiān)測(cè)其動(dòng)態(tài)衍變，定期記錄心電圖以便對(duì)照。發(fā)病72 h內(nèi)的細(xì)致觀察是至關(guān)重要的[5]。

無(wú)痛性AMI 病死率高。病死原因可能為：①無(wú)痛性AMI 患者常就醫(yī)晚，確診亦較晚，延誤了治療時(shí)機(jī)；②患者平均年齡較大，如心力衰竭、休克和心律失常等嚴(yán)重并發(fā)癥較多；③部分無(wú)痛性AMI 患者可完全無(wú)任何癥狀偶爾于體檢時(shí)被發(fā)現(xiàn)，漏診率高[6]。

[參考文獻(xiàn)]

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（收稿日期：2008-10-15）