陳國(guó)鵬

（廣州市番禺區(qū)沙灣人民醫(yī)院，廣東 廣州 511483）お

摘 要：目的：觀察改良雙鋼板內(nèi)固定治療嚴(yán)重粉碎性脛骨平臺(tái)骨折的療效。方法：22例脛骨平臺(tái)骨折，進(jìn)行切開(kāi)復(fù)位，脛骨外側(cè)平臺(tái)使用解剖鋼板、內(nèi)側(cè)使用前臂Lcp-Dcp或重建鋼板做抗滑有限固定并植骨。隨訪至骨折愈合，觀察骨折有無(wú)再移位，并測(cè)定關(guān)節(jié)活動(dòng)度和愛(ài)荷華（Iowa）膝關(guān)節(jié)評(píng)分。結(jié)果：應(yīng)用改良雙鋼板內(nèi)固定治療嚴(yán)重粉碎性脛骨平臺(tái)骨折，術(shù)后骨折固定牢靠，22例骨折全部愈合，無(wú)再移位發(fā)生，平均關(guān)節(jié)活動(dòng)度為屈曲91°，平均Iowa評(píng)分為91分。結(jié)論：雙鋼板內(nèi)固定治療嚴(yán)重粉碎性脛骨平臺(tái)骨折可取得牢靠固定，是一種很好的選擇，但尚待大樣本研究進(jìn)行驗(yàn)證。

關(guān)鍵詞：骨折；脛骨平臺(tái)；鋼板內(nèi)固定

中圖分類號(hào)：R274.12文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1673-2197（2009）03-0076-02

脛骨平臺(tái)骨折是一種常見(jiàn)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，處理不當(dāng)會(huì)造成膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和活動(dòng)性的破壞。目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折應(yīng)早期通過(guò)手術(shù)恢復(fù)關(guān)節(jié)的連續(xù)性和獲得穩(wěn)定固定，以利于早期功能鍛煉，減少病殘。2002年3月—2005年10月，我院采用雙鋼板內(nèi)固定治療嚴(yán)重粉碎性脛骨平臺(tái)骨折22例，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共22例，其中男14例，女8例；年齡22~63歲，平均42歲。按照Schatzker分類^[1]，Ⅳ型3例，Ⅴ型12例，Ⅵ型7例；左膝10例，右膝12例；開(kāi)放性骨折2例，閉合性骨折20例；伴前交叉韌帶損傷7例，后交叉韌帶損傷2例，內(nèi)側(cè)副韌帶損傷3例，外側(cè)副韌帶損傷2例，內(nèi)側(cè)半月板損傷10例，外側(cè)半月板損傷4例，無(wú)神經(jīng)血管損傷。1.2 手術(shù)方法

除開(kāi)放性骨折行急診手術(shù)外，其余病例均待腫脹減退、軟組織條件滿意后行切開(kāi)復(fù)位。術(shù)中使用氣囊止血帶止血，不輸血。均采用內(nèi)側(cè)和外側(cè)雙縱形切口，撬撥整復(fù)塌陷及分離的骨折塊，對(duì)有塌陷的關(guān)節(jié)面在直視下將塌陷撬起，并適當(dāng)?shù)爻C枉過(guò)正，暫行克氏針固定骨折塊，C臂X線機(jī)透視觀察正側(cè)位脛股關(guān)節(jié)面對(duì)合情況、關(guān)節(jié)面的平整度及內(nèi)、外側(cè)間隙的寬度，滿意后取大小匹配的帶有兩面皮質(zhì)骨的髂骨或AO人工磷酸鈣骨塊植入。外側(cè)使用AO或江蘇武進(jìn)三廠4.5mm“L型”或高爾夫鋼板做支持固定，內(nèi)側(cè)則使用短節(jié)段的AO或江蘇武進(jìn)三廠前臂Lcp-Dcp或重建鋼板做抗滑有限固定，螺釘可只穿一層皮質(zhì)，重建內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的連續(xù)性，并防止骨片滑動(dòng)。結(jié)合術(shù)前檢查，術(shù)中常規(guī)探查半月板和前后交叉韌帶有無(wú)損傷，原則上盡可能保留半月板。22例均未切除半月板，其中3例髁尖隆突骨折行鋼絲固定，無(wú)前后交叉韌帶斷裂。常規(guī)放置負(fù)壓引流管，于術(shù)后48~72h拔除。除同時(shí)做髁尖隆突骨折鋼絲固定3例術(shù)后使用石膏插制動(dòng)外，其余患者術(shù)后1~2周CPM功能鍛煉，出院后即鼓勵(lì)主動(dòng)的不負(fù)重膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。術(shù)后10周開(kāi)始部分負(fù)重行走。

1.3 評(píng)價(jià)方法

術(shù)后即拍X線片。住院期間觀察傷口愈合情況。一般術(shù)后2周折線出院，分別于術(shù)后1、2、3、4、5、6個(gè)月及以后每3個(gè)月隨訪1次。平均隨訪15個(gè)月（12~25個(gè)月）。每次隨訪均拍膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片。在術(shù)后1年隨訪時(shí)記錄患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)度，并進(jìn)行愛(ài)荷華（Iowa）膝關(guān)節(jié)評(píng)分。

2 結(jié)果

2.1 X線檢查

在正側(cè)位X線上觀察骨片有無(wú)發(fā)生再移位。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)是對(duì)比術(shù)后X線檢查結(jié)果，關(guān)節(jié)面或內(nèi)外側(cè)皮質(zhì)移位超過(guò)5mm即認(rèn)為發(fā)生再移位。隨訪期間無(wú)一例發(fā)生再移位。

2.2 骨折愈合時(shí)間

骨折愈合時(shí)間4~7個(gè)月，平均6個(gè)月。骨性愈合時(shí)間6~15個(gè)月，平均10個(gè)月。

2.3 關(guān)節(jié)活動(dòng)度

平均關(guān)節(jié)活動(dòng)度為屈曲91°（76°~125°）。

2.4 Iowa關(guān)節(jié)評(píng)分

平均Iowa膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)評(píng)分為91分（75~101分），優(yōu)良率達(dá)86%（19/22）。

3 討論

3.1 手術(shù)適應(yīng)癥的選擇

嚴(yán)重粉碎性脛骨平臺(tái)骨折屬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其脛骨關(guān)節(jié)面的正常關(guān)系已喪失，平臺(tái)的塌陷及移位使關(guān)節(jié)內(nèi)單位面積應(yīng)力顯著增加，超過(guò)了關(guān)節(jié)軟骨的自動(dòng)修復(fù)能力，易發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，而關(guān)節(jié)軸向?qū)€不良或不穩(wěn)時(shí)，可加速這種退變過(guò)程?；謴?fù)關(guān)節(jié)的對(duì)合關(guān)系是最基本也是最重要的^[2]。白建忠等^[3]從影像學(xué)上把脛骨平臺(tái)骨折分為1~3級(jí)，凡塌陷＞10mm、傾斜＞10°、關(guān)節(jié)面裂陷＞5mm為3級(jí)，具有手術(shù)指征。臨床上絕大多數(shù)嚴(yán)重粉碎性脛骨平臺(tái)骨折都具有相應(yīng)的手術(shù)指征。但對(duì)于脛骨平臺(tái)骨折的治療，長(zhǎng)期以來(lái)一直存在爭(zhēng)議。尤其是Schatzker分型中為Ⅳ型、Ⅴ型和Ⅵ型的骨折，往往很難在滿意的復(fù)位固定和避免軟組織進(jìn)一步損傷之間找到一個(gè)平衡點(diǎn)。按照AO堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定的原則，在切開(kāi)復(fù)位的同時(shí)，在外側(cè)和內(nèi)側(cè)均使用支持鋼板，以獲得牢固的穩(wěn)定性。但由于脛骨內(nèi)側(cè)缺乏肌肉覆蓋，使用支持鋼板需要廣泛的軟組織剝離，所以術(shù)后容易發(fā)生傷口感染或皮膚張力過(guò)大導(dǎo)致骨髓炎。而如果僅僅使用外側(cè)支持鋼板而忽視內(nèi)后側(cè)皮質(zhì)的完整性，術(shù)后容易發(fā)生膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形^[4，5]。近幾年，隨著AO觀念的發(fā)展，出現(xiàn)了生物接骨法（biological osteosynthsis，BO）甚至中國(guó)接骨法（chinese osteosynthsis，CO）的觀點(diǎn)。目前，對(duì)于嚴(yán)重粉碎性脛骨平臺(tái)骨折的手術(shù)治療主要有兩種方法，一種是經(jīng)皮穿刺或有限切開(kāi)復(fù)位加外固定支架（如單側(cè)多功能外固定支架）固定；另一種就是外側(cè)使用堅(jiān)強(qiáng)支持鋼板，內(nèi)側(cè)使用抗滑鋼板。

3.2 術(shù)中體會(huì)

（1）切口的選擇。盡管有些學(xué)者^[2]認(rèn)為正中直切口有暴露充分、皮瓣血運(yùn)損傷小、晚期重建仍可重復(fù)使用此切口等優(yōu)點(diǎn)，但實(shí)際上脛骨平臺(tái)骨折塊大多偏于后內(nèi)側(cè)，直切口難以顯露骨折塊及復(fù)位，而且嚴(yán)重粉碎性脛骨平臺(tái)骨折大多伴有脛骨結(jié)節(jié)及髕腱止點(diǎn)損傷的可能，而雙側(cè)縱形切口有避免這些因素的優(yōu)點(diǎn)。

（2）盡量修復(fù)損傷的半月板及韌帶。半月板具有傳導(dǎo)載荷、維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定、協(xié)助潤(rùn)滑關(guān)節(jié)的作用，切除半月板，必然導(dǎo)致遠(yuǎn)期關(guān)節(jié)退變加重，膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)^[6]。韌帶在關(guān)節(jié)活動(dòng)中起著重要的限制作用，對(duì)骨與關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的維持是不可忽視的，如失去早期修復(fù)，必然導(dǎo)致關(guān)節(jié)不穩(wěn)，退變加重。

（3）內(nèi)側(cè)鋼板盡可能使用短節(jié)段窄的抗滑鋼板，因鵝足腱等結(jié)構(gòu)致密，暴露關(guān)節(jié)面外側(cè)困難，選用窄的鋼板，既可堅(jiān)強(qiáng)固定，又可避免為了暴露骨折端而過(guò)多剝離內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)，加重膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)。因?yàn)楣钦蹓K大多有向后移位傾向，故抗滑鋼板應(yīng)放于偏內(nèi)后側(cè)。植骨時(shí)既要考慮到脛骨平臺(tái)骨折冠狀面的塌陷，又要考慮到矢狀面的劈裂，不適當(dāng)?shù)闹补遣粌H不能填充塌陷，反而加重了矢狀面裂隙的可能。

3.3 早期功能鍛煉的重要性

術(shù)后早期關(guān)節(jié)功能鍛煉不僅可加速血腫吸收、減少關(guān)節(jié)粘連，更重要的是能減少肌腱、韌帶及關(guān)節(jié)囊的攣縮。不然，待關(guān)節(jié)僵直形成以后，再好的鍛煉也收效不佳，即使行關(guān)節(jié)松解術(shù)，仍有一部分病例達(dá)不到理想效果。因此，有條件者視骨折術(shù)后穩(wěn)定情況應(yīng)盡早行CPM功能鍛煉，即便沒(méi)有條件，也應(yīng)盡早指導(dǎo)患者在不負(fù)重狀態(tài)下行關(guān)節(jié)主動(dòng)或被動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)。

3.4 功能評(píng)估

Iowa膝關(guān)節(jié)評(píng)分被廣泛應(yīng)用于創(chuàng)傷后膝關(guān)節(jié)的功能評(píng)估^[7]。它包括功能（35分）、疼痛（35分）、步態(tài)（10分）、畸形（10分）和活動(dòng)度（10分）五個(gè)方面，滿分為100分，超過(guò)80分即為優(yōu)良。盡管本組22例取得較好的評(píng)分，但決定術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能好壞的最主要因素是手術(shù)中關(guān)節(jié)面復(fù)位的平整性。

本研究主要觀察改良雙鋼板內(nèi)固定治療嚴(yán)重粉碎性脛骨平臺(tái)骨折的臨床效果及內(nèi)側(cè)有限短節(jié)段鋼板固定能否維持內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的穩(wěn)定性，即是否具有抗滑作用，以維持在手術(shù)中取得的復(fù)位效果。結(jié)果顯示，本組無(wú)一例發(fā)生再移位現(xiàn)象，提示該固定方法穩(wěn)定可靠，同時(shí)又能避免軟組織過(guò)多剝離，但尚待大樣本研究進(jìn)行驗(yàn)證。

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（責(zé)任編輯：曾楚華）