吳　超　李克劍　阮應(yīng)東

（紅安縣人民醫(yī)院，湖北 紅安 438400）お

摘 要：高齡食管癌、賁門癌患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，加強(qiáng)圍手術(shù)期管理是決定手術(shù)成敗的關(guān)鍵。術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，積極治療合并癥；術(shù)中縮短手術(shù)時(shí)間，保護(hù)機(jī)體器官；術(shù)后防治各種并發(fā)癥，重點(diǎn)在于呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的治療。

關(guān)鍵詞：食管賁門癌；高齡患者；圍手術(shù)期治療；圍手術(shù)期護(hù)理

中圖分類號(hào)：R619文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1673-2197（2009）03-0152-01オ

食管癌、賁門癌是臨床最常見的惡性腫瘤之一，手術(shù)為首選治療方案。隨著外科技術(shù)、麻醉及術(shù)后監(jiān)護(hù)治療措施的逐步改進(jìn)，醫(yī)療吻合器械的不斷完善，高齡已不再是手術(shù)禁忌證，接受手術(shù)治療的患者年齡有逐漸增高的趨勢(shì)。但老年患者因生理機(jī)能的衰退，各重要臟器代償能力不足，對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷的耐受力下降，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率上升，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增大。要降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，關(guān)鍵在于嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證及正確處理圍手術(shù)期并發(fā)癥。針對(duì)高齡食管癌、賁門癌特點(diǎn)，筆者總結(jié)了術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后應(yīng)做的準(zhǔn)備，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 術(shù)前準(zhǔn)備

①心理護(hù)理。老年患者由于心理防衛(wèi)及適應(yīng)能力下降，對(duì)軀體疾病及所帶來的精神負(fù)擔(dān)的耐受能力減退，加之老年人具有孤獨(dú)、寂寞、抑郁心理。因此，應(yīng)做好耐心細(xì)致的心理護(hù)理；②加強(qiáng)衛(wèi)生宣教。勸其戒煙，指導(dǎo)有效的咳嗽、排痰及呼吸功能鍛煉；③預(yù)防感染，注意口腔衛(wèi)生，每天早晚刷牙；入院后即開始口服滅滴靈0.4/d，連服3d，必要時(shí)可靜脈滴注抗生素預(yù)防感染；④了解患者肺功能。對(duì)嚴(yán)重肺功能減退者，結(jié)合動(dòng)脈血?dú)夥治?，給予間斷吸氧，3～4L/min，每次30min，2次/d，持續(xù)7d；⑤積極治療高血壓、心功能不全等合并癥，口服降壓藥、靜滴極化液保護(hù)心?。虎藜訌?qiáng)營(yíng)養(yǎng)。對(duì)不能進(jìn)食者靜脈輸入葡萄糖注射液、白蛋白，有條件者可深靜脈滴注高營(yíng)養(yǎng)液。

2 術(shù)中處理

包括麻醉配合、技術(shù)改進(jìn)等，應(yīng)時(shí)刻考慮到患者系高齡患者這一事實(shí)。

2.1 麻醉配合

①麻醉過程宜平穩(wěn)，避免血壓忽高忽低；②術(shù)中避免單位時(shí)間內(nèi)過多液體進(jìn)入機(jī)體引起心臟負(fù)荷加重及肺間質(zhì)水腫；③術(shù)中可給予抗生素，維持有效藥物濃度；④對(duì)肺功能低下或手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)者，可給予烏司他丁，此藥系廣譜蛋白水解酶抑制劑，可抑制全身炎性反應(yīng)，保護(hù)肺功能；⑤術(shù)畢應(yīng)徹底吸痰，待患者完全清醒，肌力、肌張力恢復(fù)后再拔除氣管插管。

2.2 技術(shù)改進(jìn)

本研究在技術(shù)方面做了如下改進(jìn)：①減少術(shù)中對(duì)肺臟的損傷和牽拉，采用雙腔氣管插管，同時(shí)定時(shí)膨肺，避免肺長(zhǎng)時(shí)間萎縮。術(shù)中嚴(yán)重?cái)D壓肺所引起的肺損傷使肺微小血管栓塞，肺泡細(xì)胞損害，術(shù)后生理性死腔增多，通氣血流比例失調(diào)，容易導(dǎo)致術(shù)后肺部感染和ARDS；②術(shù)中常規(guī)放置十二指腸營(yíng)養(yǎng)管。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可在術(shù)后早期改善高齡患者的營(yíng)養(yǎng)及代謝，幫助恢復(fù)胃腸功能；③一次性吻合器、閉合器、荷包鉗的使用明顯縮短了手術(shù)時(shí)間，避免長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)帶來的術(shù)后并發(fā)癥。據(jù)報(bào)道，當(dāng)高齡患者的手術(shù)時(shí)間大于4小時(shí)，術(shù)后心肺并發(fā)癥的發(fā)生率明顯上升；④吻合技術(shù)上常規(guī)吻合完畢后，將吻合口上胸膜與吻合口下前壁胃組織懸吊3針，有效減張后減少了術(shù)后吻合口疹的發(fā)生率。

3 術(shù)后并發(fā)癥的治療

3.1 呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的治療

①PT PI：PT PI是胸外科手術(shù)后最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為20%~71%，為術(shù)后并發(fā)癥的治療重點(diǎn)。術(shù)后保持呼吸道通暢是PT PI發(fā)生與否的決定性因素，清除痰液是首要任務(wù)。排痰應(yīng)以患者自行咳嗽排出為主，考慮到開胸手術(shù)后尤其是高齡手術(shù)患者，咳痰能力下降，應(yīng)為患者提供咳痰的有利條件；鼓勵(lì)、協(xié)助并刺激患者咳痰；使用鎮(zhèn)痛藥物泵定時(shí)鎮(zhèn)痛；稀釋痰液，包括使用沐舒坦等化痰藥物和蒸氣吸入；提供足夠能量，增強(qiáng)患者體力；對(duì)咳痰無力，血氧飽和度明顯下降的患者宜早作氣管切開；②哮喘：除PT PI引發(fā)哮喘外，還應(yīng)重視胸腔積液造成的肺壓縮誘發(fā)的哮喘。一旦穿刺或引流排液使肺復(fù)張后，哮喘立見緩解；③RF：高齡食管癌、賁門癌患者術(shù)前合并慢性阻塞性肺疾?。–OPD），術(shù)中肺組織機(jī)械性損傷范圍大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)者術(shù)后易發(fā)生RF；④術(shù)前充分準(zhǔn)備，行痰培養(yǎng)+藥敏，以利術(shù)后針對(duì)性抗感染治療；⑤手術(shù)操作要簡(jiǎn)單，不適合采用時(shí)間過長(zhǎng)和創(chuàng)傷過大的手術(shù)方案，手術(shù)時(shí)間最好小于4h。

3.2 心血管系統(tǒng)并發(fā)癥的治療

心血管系統(tǒng)并發(fā)癥中以心律失常多見。高齡食管癌、賁門癌患者手術(shù)后心律失常發(fā)生率顯著增加。術(shù)后充分鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、供氧，保持呼吸道通暢，充分糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，大部分心律失常在誘發(fā)因素緩解后可自行消失。對(duì)心律失常持續(xù)存在者可藥物治療，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的檢測(cè)。

3.3 精神系統(tǒng)并發(fā)癥的治療

興奮性譫妄臨床表現(xiàn)為睡眠顛倒、認(rèn)知障礙、注意力不集中、易激惹，持續(xù)2～5d，經(jīng)鎮(zhèn)靜對(duì)癥處理后癥狀消失，考慮與手術(shù)創(chuàng)傷、感染、低氧血癥、麻醉藥物等綜合因素有關(guān)。

在術(shù)后并發(fā)癥的治療、護(hù)理中也要注意使用呼吸機(jī)以輔助患者呼吸，注意循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)，同時(shí)注意持續(xù)胃腸減壓及保持胸腔閉式引流管通暢，以便發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理，提高患者生存率。高齡食管癌、賁門癌患者雖然術(shù)前伴有其它合并癥，術(shù)后有較高并發(fā)癥，但只要有針對(duì)性地作好圍手術(shù)期處理，手術(shù)成功率完全是可以保障的。

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（責(zé)任編輯：曾楚華）