蘇　強　史鎖芳　樸振璟

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)；2.江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210029）お

摘 要：慢性咳嗽屬呼吸科多發(fā)病，易于誤診誤治，中醫(yī)藥治療該病優(yōu)勢明顯，療效確切，是近年來中西醫(yī)研究的熱點。闡述了夾濕咳嗽的臨證特點及治療關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：夾濕咳嗽；臨證特點；中醫(yī)治療；慢性咳嗽

中圖分類號：R256.11文獻標識碼：A文章編號：1673-2197（2009）03-0116-01

咳嗽一證，古今諸家立論甚多，繁簡兼?zhèn)?，然單就濕咳論述詳盡者，未之聞矣?？v觀臨床，病證繁雜，風(fēng)寒、風(fēng)熱咳嗽固多，夾濕之咳亦復(fù)不少。求之先賢所述，美壁琳瑯，非不棼然案頭，究竟各執(zhí)片面，且多牙慧之語而鮮會歸。特書此文，就濕咳一證，簡敘于下，微啟其端，并附驗案于后，以饗同道。

濕咳之說，始自《內(nèi)經(jīng)》：“秋傷于濕，冬生咳嗽。”所言雖簡，端倪已現(xiàn)。后世諸多醫(yī)家亦多言論，如喻嘉言云：“暑濕之邪，皆足令人咳也?！睆埦霸涝疲骸巴飧锌人浴锒嚓帩裰畾?，治宜兼燥，如蒼術(shù)、細辛之屬?！狈意攀显疲骸傲鶜饨阅芰钊丝龋顫穸嗌跤诖合?，人身應(yīng)之，暑濕之病見焉?！背虈碓唬骸皾駳馍?，咳嗽痰粘。”以上論述雖多，盡言者甚少。蓋夾濕之咳總分兩端，一為外感，一為內(nèi)傷。外感之濕，或感受暑濕，或傷于雨露，邪自皮毛襲入，肺氣郁閉，化熱生痰，痰熱夾濕，氣逆則咳。內(nèi)傷之濕，多因中焦脾胃虛弱，化濕無力，濕邪上犯于肺，或因喜食膏粱厚味等助濕生熱之品，濕熱濁氣上迫，肺之宣降失常，而發(fā)咳嗽。茲從臨床特點及論治兩方面分別論述之。

1 臨證特點

（1）病史：患者多為腸胃薄弱之體，甚則素有胃疾，或喜食肥甘，或近期外感濕邪。

（2）臨床表現(xiàn)：氣逆咳嗽，痰多粘稠，色白微帶黃，咳吐泡沫痰，胸悶不舒，口中發(fā)粘，甚則口苦，食欲不振，肢體困重，頭目不清，大便粘膩不爽。

（3）舌苔脈象：舌苔膩而發(fā)黃，脈滑數(shù)。

（4）預(yù)后：濕邪纏綿反復(fù)，故此類咳嗽調(diào)治較一般咳嗽為長，易于再發(fā)。

2 治療

2.1 重在清利上焦?jié)駸?/p>

咳嗽夾濕，病位在肺，病理性質(zhì)為濕，輕則肺氣失宣，重則肺氣郁痹，故治療重在宣暢肺氣，清利濕熱。誠如葉天士所言：“濕在氣分，宜辛淡開肺?！狈竭x三拗湯、上焦宣痹湯、千金葦莖湯等，藥用麻黃、杏仁、蘆根、生苡仁、冬瓜子、桔梗、射干、郁金、通草等，以達到啟上閘，開支河，導(dǎo)濕下行之效。

2.2 注重清化中焦?jié)駸?/p>

脾胃運化無力則中焦內(nèi)生濕熱，熱夾濕上蒸，濕熱雍阻，反干清道，肺失宣肅，氣逆作咳。如李中梓云：“脾土虛弱，清者難升，濁者難降，留中滯膈?！敝我苑枷阈哑ⅲ謇麧駸?，方選藿樸夏苓湯、三仁湯等，藥用藿香、佩蘭、厚樸、杏仁、砂仁、生苡仁等。若患者中焦?jié)駸嶂亍⒂舯陨?，亦可用辛開苦降重劑治之，方選小陷胸湯、瓜蔞薤白半夏湯、平胃散等，藥如黃連、薤白、法半夏、全瓜蔞、草果、蒼術(shù)、厚樸等，以達到濕化熱清，氣機暢達之效。若濕熱纏綿，久咳不已，脾運受困，則宜選用二術(shù)二陳湯合清震湯，藥用蒼術(shù)、白術(shù)、半夏、陳皮、茯苓、厚樸、杏仁、紫蘇子、萊菔子、白芥子、荷葉等，肺脾同治，使痰化濕除，則恙可愈。

2.3 注重調(diào)氣藥的運用

臨證在綜合運用芳化、溫通、淡滲之法時，配伍調(diào)氣理氣之品，如桔梗、枳殼等，能起事半功倍之效。誠如何廉臣云：“濕多者，治以輕開肺氣為主，肺主一身之氣，氣化則濕自化，即有兼邪，亦與之俱化”。

2.4 久咳多虛多瘀

濕熱之邪纏綿難解，留戀不去，易成久咳。久咳之人，氣陰兩傷，需入補益氣陰之品，但以補氣不助熱、養(yǎng)陰不助濕為要，宜選用太子參、南沙參、當(dāng)歸、白術(shù)等，收補而不滯、滋而不膩之功。同時久病多入絡(luò)，瘀血阻絡(luò)，亦可蘊生濕熱，需入清熱活血利水之品，如丹參、平地木等。

2.5 把握濕熱間的程度對比

濕熱的治療互為矛盾，清熱藥寒涼易于助濕，祛濕藥溫燥易于助熱。應(yīng)根據(jù)辨證結(jié)果對證進行方劑寒熱配伍，同時在淡滲、芳化、燥濕、宣肺的祛濕藥及清宣、清潤、清解、苦瀉的清熱藥中精選藥味，一藥多用，藥隨證轉(zhuǎn)。

案1

張某，女，35歲，2008年8月18日初診?？人园肽?，聞異味易咳，伴少量白痰，咳嗽劇烈時胸悶，平時易疲乏，大便偏稀，舌質(zhì)暗紅，苔薄膩水滑，脈細滑。辨證為風(fēng)痰夾濕，脾虛肺痹，治以祛風(fēng)化痰宣肺，溫中化飲利濕。方擬射干麻黃湯、麻杏苡甘湯、千金葦莖湯加減：射干10g，麻黃4g，干姜6g，細辛3g，法半夏10g，瓜蔞皮10g，薤白10g，生苡仁20g，蒼術(shù)10g，冬瓜子15g，石葦20g，茯苓10g，炙甘草15g，白芍15g，前胡10g，地龍10g。7劑，日1劑，水煎服。2008年8月25日復(fù)診。訴服藥后咳嗽次數(shù)明顯減少，咽部稍感不適，時有胸悶，精神狀態(tài)較前好轉(zhuǎn)，舌質(zhì)暗紅，舌面水滑已去，微薄膩，脈細滑。予原方加青果10g，枳殼6g，桔梗5g，桂枝10g，石菖蒲6g。7劑。2008年9月8日三診。藥后咳嗽不顯，仍有胸悶，少量咳痰，怕冷，舌質(zhì)暗紅，苔面漸清，脈細。予前方加附片10g。2008年9月22日四診，訴藥后諸癥好轉(zhuǎn)，胸悶減輕，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細。原法入甘溫補益之品調(diào)治數(shù)周愈。

按：咳嗽為氣逆，聞異味易咳為風(fēng)邪，少量白痰提示痰濕中阻，劇烈咳嗽胸悶為肺氣痹阻，平時易疲乏、大便偏稀為脾虛濕困，舌質(zhì)暗紅、苔薄膩水滑、脈細滑提示痰濕夾飲。故選射干麻黃湯合麻杏苡甘湯外散寒濕，內(nèi)化水濕。曹穎甫云：“濕不甚為濕，濕甚則為水?！痹诔７铒L(fēng)宣肺化痰的基礎(chǔ)上結(jié)合濕邪為甚的臨床特點予宣肺化濕利水法治之，表里上下分消水濕，故復(fù)診時患者咳嗽顯好，舌面水滑已去。繼以原方入桔梗、枳殼，一升一降，調(diào)暢氣機，桂枝溫通血脈，石菖蒲醒脾芳化，青果利咽，故能濕隨氣化，癥狀進一步改善。然濕邪已去，飲邪病根難拔，三診再入溫陽要藥附子，以期滌蕩病根，祛寒逐飲。果不其然，四診時患者胸悶改善，繼以甘溫之品培土益腎收功。

（責(zé)任編輯：曾楚華）