于海彬 烏日尼 烏日?qǐng)D

[摘要]目的 探討嬰幼兒急性闌尾炎的臨床特點(diǎn)。方法 對(duì)87例嬰幼兒急性闌尾炎臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 不明原因發(fā)病51例(58.6%),細(xì)菌性痢疾22例(25.3%),上呼吸道感染14例(16.1%);穿孔性闌尾炎49例(56.3%),單純性闌尾炎20例(22.9%),闌尾周?chē)撃[18例(20.8%);闌尾切除術(shù)81例,盆腔膿腫單純引流6例;術(shù)后并發(fā)癥占52.9%;87例均痊愈。結(jié)論 嬰幼兒急性闌尾炎誤診率、穿孔率高,并發(fā)癥多。右下腹是否有壓痛對(duì)診斷有決定性的意義,宜早期診斷、早期治療,減少并發(fā)癥的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 急性闌尾炎;嬰幼兒;誤診

[中圖分類(lèi)號(hào)] R574.61[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A[文章編號(hào)] 1004-8650(2009)12-079-02

嬰幼兒闌尾炎指3歲以?xún)?nèi)小兒發(fā)生的闌尾炎。臨床比較少見(jiàn),由于癥狀不典型,加之病情變化快,易穿孔,診斷比較困難,,往往誤診率高,術(shù)后并發(fā)癥多,我院于1995年1月-2009年1月收治87例,均經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí),現(xiàn)分析如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本組男46例,女31例,年齡最小1月齡。單純闌尾炎20例,合并腹膜炎69例,合并膿腫18例,合并腸梗阻4例。

1.2臨床表現(xiàn)

發(fā)病時(shí)間2~8 d。主要臨床表現(xiàn):發(fā)熱、精神不振、嘔吐、腹脹、脫水等全身癥狀,伴有全腹壓痛,腹肌緊張。此前曾在兒科診斷為上呼吸道感染、腸道感染等。69例臨床診斷腹膜炎,1例病史8 d,以右下腹痛性腫物為主要表現(xiàn)。

1.3輔助檢查

本組WBC (13~20)×109/L,N 0.65~0.85。腹部B超檢查:8例提示右下腹炎性包塊,邊界不規(guī)則,闌尾影像不清,內(nèi)呈混合性回聲。48例提示腹腔或盆腔內(nèi)積液。立位腹部平片9例提示膈下有游離氣體,4例梗阻表現(xiàn)。

1.4治療方法

手術(shù)治療83例,其中闌尾切除術(shù)77例,盆腔膿腫單純引流術(shù)6例。保守治療4例。

2結(jié)果

87例均痊愈, 保守治療4例,3個(gè)月后行2次手術(shù)切除闌尾。住院時(shí)間最短5~36 d,平均8 d。

2.1發(fā)病原因

本組87例中,不明原因51例(58.6%),細(xì)菌性痢疾22例(25.3%),上呼吸道感染14例(16.1%)。

2.2病理類(lèi)型

穿孔性闌尾炎49例(56.3%) 單純性闌尾炎22例(22.9%) 化膿性闌尾炎10例(11.4%),壞疽性闌尾炎6例(3.8%)。發(fā)病至穿孔時(shí)間最短者6 h,24 h內(nèi)穿孔者9例(10.3%)。闌尾周?chē)撃[18例(20.8%)。

2.3并發(fā)癥

切口感染、裂開(kāi)20例(22.9%),粘連性腸梗阻6例(10.3%),腸瘺1例(1.2%),膈下膿腫1例(1.2%),盆腔膿腫3例(3.6%),右髂窩膿腫2例(2.4%)。

3討論

嬰幼兒系指3歲以?xún)?nèi)小兒。嬰幼兒闌尾炎發(fā)病率為5.0%~9.6%[1],診斷較困難,誤診率接近40%。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道死亡率約2%左右。早期診斷、早期治療對(duì)預(yù)后相當(dāng)重要。

3.1嬰幼兒闌尾炎的發(fā)病特點(diǎn)

3.1.1 發(fā)病率低:嬰幼兒闌尾開(kāi)口大,呈漏斗狀,闌尾腔不易梗阻,故發(fā)病率低。本組病例占同期小兒闌尾炎的8.5%。

3.1.2 易穿孔:由于嬰幼兒闌尾管腔窄小,闌尾系膜短,闌尾容易扭曲或糞石等阻塞管腔,使闌尾內(nèi)壓力升高,加之闌尾壁薄,肌組織較少,黏膜皺襞尚未形成,闌尾動(dòng)脈非常細(xì),易受炎癥影響發(fā)生血運(yùn)障礙,故闌尾易發(fā)生壞死、穿孔。有人報(bào)告嬰幼兒闌尾炎發(fā)病后12 h即可穿孔,并且年齡越小,穿孔率越高。因治療不及時(shí)而造成闌尾穿孔者可達(dá)20%~40%。

3.1.3 易并發(fā)腹膜炎:嬰幼兒大網(wǎng)膜發(fā)育差,較短薄,不能到達(dá)闌尾處包裹闌尾,致使穿孔后炎癥擴(kuò)散,容易轉(zhuǎn)化為彌漫性腹膜炎。

3.1.4 全身癥狀重:嬰幼兒發(fā)病后全身中毒癥狀重,穿孔率高,術(shù)后并發(fā)癥多。

3.1.5 誤診率高:嬰幼兒腹肌發(fā)育不完善,腹肌緊張不明顯,體征不典型,并且嬰幼兒無(wú)表達(dá)能力,病史不確切,檢查也不合作,易誤診。

3.2嬰幼兒闌尾炎的診斷

3.2.1 癥狀:嬰幼兒闌尾炎腹痛時(shí)往往表現(xiàn)為哭鬧不安,但不能指出腹痛的確切部位,在輕拍或顛簸腹部時(shí)加劇。發(fā)病早期嘔吐,部分嬰幼兒嘔吐可出現(xiàn)于腹痛之前,初為反射性嘔吐,后吐汁樣物。盆腔內(nèi)有積液時(shí)可刺激腸道引起腹瀉,排泄物呈粘凍狀。伴有高熱、煩躁、倦怠、嗜睡等全身中毒癥狀。上述癥狀往往是嬰幼兒疾病的常見(jiàn)癥狀,如對(duì)嬰幼兒闌尾炎臨床特點(diǎn)缺乏了解,往往誤診為“上感”、“消化不良”、“腸炎”等疾病,延誤手術(shù)時(shí)機(jī)。

3.2.2 檢查方法:嬰幼兒盲腸位置較高,活動(dòng)較大,故闌尾的位置也較高,變化較大,闌尾發(fā)作時(shí)疼痛范圍較廣,一般在右下腹整個(gè)區(qū)域內(nèi)。腹部檢查時(shí)采用自身對(duì)比檢查法,即右下與左下對(duì)比、右下與右上對(duì)比、或右下與左上對(duì)比,以確定有無(wú)肌緊張及壓痛。檢查時(shí),要觀察患兒哭鬧表情,如有明顯壓痛則會(huì)哭鬧加劇,甚至用手推之拒絕。觸診應(yīng)遵循“先不痛(區(qū))后痛(區(qū)),先輕壓后重壓,兩側(cè)比較,反復(fù)多次”的原則[2]。如檢查仍有困難,可采用等待患兒入睡或加用鎮(zhèn)靜劑后再檢查。

3.2.3 對(duì)疑似病例可以采取一套“積極觀察”的臨床過(guò)程[3],即采取靜脈補(bǔ)液,禁食的措施,觀察2~3 h后再由醫(yī)師做臨床評(píng)價(jià),如患兒體征仍存在,那么惟一安全的途徑是手術(shù)探查。

參考文獻(xiàn):

[1]李正,王慧珍,吉士俊.實(shí)用小兒外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:853-857.

[2]王果,李振東.小兒肛腸外科學(xué)[M].鄭州:中原農(nóng)業(yè)出版社,1999:540-551.

[3]余世耀,施誠(chéng)仁,潘偉華,等.兒童急性闌尾炎若干臨床問(wèn)題20年回顧分析[J].中華小兒外科雜志,2004,25(2):112-115.

(收稿日期2009-10-23)