高　峰

摘要：醫(yī)患糾紛具有特殊性，醫(yī)生與患者之間應有一定的和諧信賴關(guān)系，但醫(yī)學領(lǐng)域至今仍有很多疑難病癥沒有攻克，這給醫(yī)療糾紛解決增加了難度。一旦有醫(yī)患糾紛發(fā)生，在訴訟中應注意相關(guān)法律問題。一是當事人要明確訴訟的醫(yī)患糾紛是不是醫(yī)療事故侵權(quán)責任糾紛；二是當事人要明確患方與醫(yī)療結(jié)構(gòu)之間的法律關(guān)系中的權(quán)利義務；三是醫(yī)療侵權(quán)責任糾紛的構(gòu)成；四是醫(yī)療侵權(quán)責任糾紛適用舉證責任倒置，五是鑒定結(jié)論對認定案件具有決定性意義。

關(guān)鍵詞：醫(yī)患糾紛；醫(yī)療侵權(quán)責任案件；舉證責任倒置；醫(yī)學鑒定

中圖分類號：DF7文獻標志碼：A文章編號：1673-291X(2009)11-0218-02

醫(yī)患糾紛是最常見的一種民事糾紛的形式，根據(jù)有關(guān)學者的調(diào)查從2002年以來，糾紛量總體呈上升趨勢，惡性事件時有發(fā)生。這類案件社會關(guān)注度高，社會影響面大，醫(yī)患關(guān)系中出現(xiàn)的一些問題大家十分關(guān)心，成為社會熱點、焦點問題。黨的十七大報告指出，社會穩(wěn)定是人民群眾的共同心愿，是改革發(fā)展的重要前提。最大限度激發(fā)社會創(chuàng)造活力，最大限度增加和諧因素，最大限度減少不和諧因素。妥善處理人民內(nèi)部矛盾，要緊緊依靠人民，調(diào)動一切積極因素，努力形成社會和諧人人有責、和諧社會人人共享的生動局面?？梢?，根據(jù)黨中央的精神，化解人民內(nèi)部矛盾，處理好醫(yī)患關(guān)系對構(gòu)建和諧社會具有重要意義。

醫(yī)患糾紛的解決機制應當是多元的，如通過協(xié)商、人民調(diào)解、醫(yī)療保險、仲裁等途徑，這也是專家學者們努力研究的目標。目前，訴訟解決醫(yī)患糾紛，是解決醫(yī)患糾紛的基本方式，也是最重要的解決方式。在醫(yī)患糾紛的訴訟中存在一系列重要的法律問題，需要醫(yī)患雙方明確，從而從法律的角度明辯各自的權(quán)利義務，充分利用持有的證據(jù)，更好的維護自己的合法權(quán)益。這也是本文撰寫的目的。

一、醫(yī)患糾紛及醫(yī)療侵權(quán)責任糾紛的理論界定

廣義醫(yī)患糾紛(也稱醫(yī)療侵權(quán)糾紛)是指病人及其親屬在因病就診過程中與醫(yī)療機構(gòu)及工作人員因矛盾而產(chǎn)生的分歧和爭議。既包括對診療護理過程中產(chǎn)生的后果認識不一而發(fā)生的糾紛，也包括一些非診療護理行為而引起的一般民事糾紛。狹義醫(yī)患糾紛是指，醫(yī)患雙方對醫(yī)療后果及其原因認識不一致而發(fā)生的爭議。通常是指患方認為醫(yī)務人員在診療和護理過程中因過錯而損害受害人生命健康行為。在實踐中我們提到的醫(yī)患多數(shù)是指狹義性質(zhì)的醫(yī)患糾紛。醫(yī)患糾紛從侵權(quán)責任角度劃分，醫(yī)療侵權(quán)糾紛案件可以分為兩類，一類是醫(yī)療事故侵權(quán)行為引起的醫(yī)療賠償糾紛案件；另一類是非醫(yī)療事故侵權(quán)行為或者醫(yī)療行為以外的醫(yī)療賠償糾紛案件。醫(yī)療事故賠償?shù)闹饕罁?jù)是《醫(yī)療事故處理條理》。對不構(gòu)成醫(yī)療事故的其他醫(yī)療侵權(quán)糾紛應當按照《民法通則》的相關(guān)規(guī)定處理。這兩類案件在舉證責任制度上有所不同。

因醫(yī)療行為而向法院提起訴訟請求要求損害賠償，其訴訟主體醫(yī)患雙方實際上是醫(yī)方為醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員?；挤綖榘l(fā)病患者及其親屬。法院通過審判確定醫(yī)患雙方糾紛事實，及醫(yī)患雙方的權(quán)利義務，分清是非責任，正確適用法律。在訴訟過程中法律既保護患者的利益，也要保護醫(yī)務人員的合法權(quán)益。

二、醫(yī)療侵權(quán)責任的法律關(guān)系

法院在訴訟過程中首先要明確醫(yī)患雙方的法律關(guān)系。醫(yī)療侵權(quán)法律關(guān)系的主體是醫(yī)患雙方?；颊叩结t(yī)院就醫(yī)，就與醫(yī)院之間建立了法律關(guān)系。醫(yī)務人員在具體執(zhí)行職務行為時所造成的損害由醫(yī)療機構(gòu)承擔。但這不等于說醫(yī)務人員在任何情況下，都不承擔責任。醫(yī)務人員有過錯的，醫(yī)療機構(gòu)向患者承擔責任后，可以向有過錯的醫(yī)務人員迫償，患者指接受醫(yī)療服務的人。醫(yī)療侵權(quán)法律關(guān)系的客體是醫(yī)療侵權(quán)法律關(guān)系主體的權(quán)利和義務所指向的對象——患者的人身權(quán)，包括生命權(quán)、健康權(quán)、身體權(quán)受到侵害后。所產(chǎn)生的賠償費用的給付。醫(yī)療侵權(quán)法律關(guān)系的內(nèi)容就是醫(yī)療侵權(quán)法律關(guān)系當事人雙方的權(quán)利義務?；颊叩臋?quán)利有：(1)求償權(quán)。即患者在接受醫(yī)療服務過程中遭受身體、財產(chǎn)侵害，有依法獲得賠償?shù)臋?quán)利。(2)醫(yī)療文件復制權(quán)?；颊呖梢詮椭崎T診病歷、住院志、醫(yī)囑單、化驗單、醫(yī)學影像檢查資料等手術(shù)書。(3)監(jiān)督權(quán)。即監(jiān)督醫(yī)院的醫(yī)療、護理、管理、醫(yī)德醫(yī)風。(4)在場權(quán)與共同委托權(quán)。即在發(fā)生醫(yī)療侵權(quán)爭議時，死亡病歷討論記錄、疑難病歷討論記錄、會診記錄等應當在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封。需要檢驗的，應當由雙方共同指定，依法具有檢驗資格的檢驗機構(gòu)進行檢驗。(5)請求回避權(quán)。對專家有法定情形的，當事人申請其回避。患者的義務，就是配合醫(yī)療侵權(quán)調(diào)查、提供相關(guān)資料義務；對有患者死亡的，患者家屬有配合尸檢等義務。另外，在侵權(quán)責任法草案中還增加了患方和醫(yī)療機構(gòu)的義務內(nèi)容。其中患者的告知義務是，患者應當向醫(yī)務人員告知與診療活動有關(guān)的病情，病史等情況，配合醫(yī)務人員進行必要的檢查和治療，患者未盡到該項義務，造成誤診等損害的，醫(yī)務人員不承擔責任。醫(yī)療機構(gòu)的義務是，按照事故處理結(jié)果給予及時賠償?shù)牧x務，事故發(fā)生后有防止損害擴大的義務；提交病歷及相關(guān)材料的義務。醫(yī)務人員的告知義務是，醫(yī)務人員在一般診療活動中應當向患者說明病情和醫(yī)療措施，需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的應當及時向患者說明病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意，沒有盡告知義務的應當承擔賠償責任。

三、醫(yī)療侵權(quán)責任的構(gòu)成要件

構(gòu)成醫(yī)療侵權(quán)責任要具備四個條件。一是醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療護理中的違法行為。醫(yī)療機構(gòu)是指按照《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》的規(guī)定取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的機構(gòu)。醫(yī)務人員指按照國家有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定取得衛(wèi)生技術(shù)人員資格或者職稱人員。非法行醫(yī)，造成患者人身損害，不屬于醫(yī)療事故，觸犯刑律的，依法追究刑事責任；有關(guān)賠償，由受害人直接向人民法院提起訴訟。醫(yī)療侵權(quán)行為必須發(fā)生在醫(yī)療活動中，醫(yī)療活動中應當自患者在醫(yī)院掛號以后開始，至醫(yī)療終結(jié)結(jié)束。醫(yī)療活動指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員借助醫(yī)學知識、專業(yè)技術(shù)、儀器設(shè)備及藥物等手段，為患者提供的緊急救治、檢查、診斷、治療護理、保健、醫(yī)療美容以及為此服務的后勤和管理等維護患者生命健康所必須的活動的總和。醫(yī)療侵權(quán)中的醫(yī)療行為的違法，是指違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范。其主要表現(xiàn)在，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)護人員違反了雙方當事人在醫(yī)療服務合同的約定，對他人生命權(quán)、健康權(quán)、身體權(quán)造成損害。二是醫(yī)療侵權(quán)責任構(gòu)成中的損害事實，是醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)護人員在醫(yī)療活動中，造成患者的人身損害事實，可以理解為，人身損害，即患者的生命喪失，或者健康權(quán)受到侵害，或者身體受到侵害。和為治療損害所支出的財產(chǎn)損失，以及因為遭受損害而實際減少的收入。以及受害人和親屬的精神損害。三是醫(yī)療行為與患者人身損害后果之間必須具有因果關(guān)系。如果醫(yī)療單位和醫(yī)護人員的醫(yī)療行為與患者損害事實沒有因果關(guān)系，就不承擔責任。四是醫(yī)療侵權(quán)的主觀過錯。醫(yī)療侵權(quán)的主觀過錯表現(xiàn)為行為人在診療護理中的過

失，而不是故意。如果醫(yī)務人員具有侵害患者生命權(quán)、健康權(quán)的故意，在醫(yī)療過程中故意致害患者的構(gòu)成傷害罪或者殺人罪，不能以醫(yī)療侵權(quán)責任對待。

四、醫(yī)療侵權(quán)糾紛案件的舉證責任

非醫(yī)療事故侵權(quán)行為或醫(yī)療行為以外的醫(yī)療賠償糾紛采取誰主張誰舉證的原則。醫(yī)患雙方在此類案件中都負有舉證責任。在醫(yī)療侵權(quán)行為糾紛中，由醫(yī)療機構(gòu)(被告方)對醫(yī)療侵權(quán)賠償責任構(gòu)成中的因果關(guān)系負有舉證責任，即所說的舉證責任倒置。最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》：“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯承擔舉證責任?！憋@然，按照最高人民法院的司法解釋，醫(yī)療侵權(quán)責任的因果關(guān)系和過錯實行推定。通俗地說，就是受害人只要證明自己在醫(yī)院就醫(yī)期間受到損害，這種損害可能是由醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療違法行為造成的，就可以向法院起訴，不必證明醫(yī)院的醫(yī)療行為與損害后果之間有因果關(guān)系。同樣，醫(yī)療機構(gòu)一方如果能夠證明醫(yī)療行為和損害事實之間存在其他可能造成損害的原因，就可以否認自己的侵權(quán)責任或減輕自己的侵權(quán)責任。由于醫(yī)療糾紛的專業(yè)性強，不僅涉及醫(yī)療科學的專業(yè)性和技術(shù)性，而且涉及法律、行政法規(guī)以及大量的醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的部門規(guī)章和規(guī)范性文件等。在醫(yī)療過程中，患者缺乏相關(guān)的知識，在證據(jù)的提供上處于弱勢，由其證明醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間存在因果關(guān)系有困難，因此。為公平和合理，法律規(guī)定對于醫(yī)療行為提起的損害賠償訴訟實行舉證責任倒置。

目前，侵權(quán)責任法草案對醫(yī)療糾紛舉證責任倒置的范圍進行了限定，醫(yī)療機構(gòu)要舉證的情形是：(1)違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、規(guī)章、診療規(guī)范的；(2)隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的醫(yī)學文書及有關(guān)資料的；(3)偽造或者銷毀醫(yī)學文書及有關(guān)資料的。

五、醫(yī)療事故技術(shù)鑒定

由于醫(yī)療糾紛案件具有高度的專業(yè)性，而法官不具有判斷醫(yī)療行為是否存在過錯的能力，由具有專業(yè)知識的專家進行醫(yī)療事故鑒定或醫(yī)療過錯鑒定，是醫(yī)療糾紛訴訟要經(jīng)歷的程序。根據(jù)《民事訴訟法》規(guī)定，鑒定結(jié)論是一種法定證據(jù)，其證明力不同于一般書證。鑒定結(jié)論的主要特征是，其具有專業(yè)性、科學性、和中立性以及依法定程序而制作，因此，鑒定結(jié)論有很強的權(quán)威性。在訴訟過程中，醫(yī)患雙方當事人都，有權(quán)向法院申請對醫(yī)療事故進行鑒定。為了確保鑒定結(jié)論的客觀公正性，由雙方當事人協(xié)商確定有鑒定資格的鑒定機構(gòu)、鑒定人員進行鑒定，協(xié)商不成的，由人民法院指定。

當然，任何證據(jù)都要經(jīng)過質(zhì)證才能成為認定案件事實的根據(jù)。在訴訟程序中，醫(yī)患雙方當事人及訴訟代理人有權(quán)圍繞鑒定結(jié)論證明力問題進行詢問、質(zhì)疑、說明、解釋咨詢等質(zhì)證活動。法官通過質(zhì)證活動，審查判斷鑒定結(jié)論證明力有無、證明力大小或強弱。通常在醫(yī)療侵權(quán)糾紛案件的審判中，鑒定結(jié)論對案件事實的認定具有決定性意義。