康忠山　王文軍

[摘要] 本文對腹腔鏡輔助下腰椎前路手術的腰椎前路解剖結(jié)構及臨床應用進展情況進行綜述，分析腹腔鏡下腰椎前路手術時容易損傷的結(jié)構及手術時容易出現(xiàn)的并發(fā)癥；并與開放手術進行比較，總結(jié)腹腔鏡手術的特點和優(yōu)勢及所取得的臨床療效；但也存在一些不足，如何把握適應證、防止并發(fā)癥的發(fā)生、融合后相鄰節(jié)段退變等遠期臨床療效都有待于進一步研究。

[關鍵詞] 腹腔鏡； 腰椎前路融合； 應用解剖； 臨床進展

[中圖分類號] R687 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2009）13-43-03

腰椎前路手術在20世紀60年代后期開始流行，通常認為前路腰椎融合技術指征為治療后路手術失敗且仍有癥狀者、脊柱不穩(wěn)或畸形導致機械性腰痛。前路手術可以避免椎管內(nèi)神經(jīng)騷擾現(xiàn)象，且不影響腰脊柱后柱的穩(wěn)定性，但腰椎前路開放手術創(chuàng)傷大、住院時間長等缺點以及持續(xù)的傷口疼痛或麻木、腹部疝、大血管損傷和男性患者的逆行射精等[1，2]并發(fā)癥時有發(fā)生。隨著腔鏡攝影成像技術和手術設備的發(fā)展，使內(nèi)窺鏡技術輔助現(xiàn)代微創(chuàng)技術手術成為現(xiàn)實。1991年Obenchain[3]報道了首例腹腔鏡下L5～S1髓核摘除術，開創(chuàng)了內(nèi)窺鏡技術運用于前路脊柱手術的先河。隨著Thomas Zdeblick[4]于腹腔鏡下L5～S1椎體間Cage融合術的開展，腹腔鏡入路被廣泛用于腰椎前路手術中，特別是被廣泛用于前路腰椎融合術中，并取得了較好的臨床療效。下面就近年來腹腔鏡技術在腰椎前路解剖及手術中的應用進展做一綜述。

1 腹腔鏡技術的應用解剖學研究

腹腔鏡下腰椎前路手術技術與常規(guī)開放性手術不同，不僅需特殊的腹腔鏡脊柱手術器械，而且手術技術復雜，需要一個較長時間的學習曲線以適應鏡下操作和不斷積累經(jīng)驗以獲得熟練的顯微技術。因此，臨床應用前有必要通過尸體解剖學研究和動物實驗來了解腹腔鏡下腰椎前路手術入路的解剖特點，并熟練掌握其手術操作技巧，目前許多學者開展了腰椎前方主要血管及神經(jīng)的解剖學研究。

1.1 血管解剖

腹主動脈及分叉部、下腔靜脈及匯合部與下腰椎關系的研究有較大的臨床應用價值。Andas[5]與Vraney[6]分別應用計算機成像技術對腰椎椎體前方解剖進行了分析，發(fā)現(xiàn)大血管及其主要分支與鄰近組織的位置關系存在著很大變異，尤其是靜脈系統(tǒng)。Ebrahiem等[7]選取40例尸體標本進行腰骶椎前方動、靜脈的解剖學研究，結(jié)果在L5 ~S1椎間盤區(qū)域的手術空間寬度可達55.7mm。2001年，Tribus等[8]對35例尸體標本L5~S1椎間盤與周圍血管的解剖位置關系進行了研究后得出與前述相同的結(jié)論，測量出下腔靜脈匯合點到L5~S1椎間盤上緣距離平均為18mm，左髂總靜脈到右髂總動脈平均距離為33.5mm。為了解L5錐體以上血管對手術帶來的影響，Lee等[9]在MRI又對腰椎前方解剖進行了研究，得出腹主動脈及分叉部，以及下腔靜脈及匯合部相對于腰椎的位置關系均存在較大變異，腹主動脈分叉點和髂總靜脈匯合點主要分布在L4椎體上半至L5椎體上半；由于動脈、靜脈及其分叉點、匯合點影響，L3-4，L4-5椎間盤不能直接暴露，須作動靜脈充分游離牽開，在L3-4間隙主要是動脈遮擋（動脈幾乎占椎體中央），在L4-5椎間隙由于分叉點及匯合點影響顯露較為困難。在國內(nèi)，呂國華[10]等進行了腹腔鏡下腰椎側(cè)前路手術入路的解剖學實驗研究，記錄腰椎前主要毗鄰血管的解剖學參數(shù)，分析得出腹主動脈分叉角男性平均54.9°、女性平均59.0°，髂總靜脈匯合角度男性平均61.4°、女性平均64.9°；其余解剖學參數(shù)與前面學者得出的相近，可以看出顯露下位腰骶椎以經(jīng)腹腔入路為宜，而顯露上位腰椎以經(jīng)腹膜后間隙入路為宜。

Jaskwhich等[11]對腰椎間盤后、外側(cè)區(qū)域進行解剖學研究發(fā)現(xiàn)，節(jié)段性血管距離相應下位椎間盤邊緣平均為10～13mm，而L5-S1為7mm。易西南等[12]對腰椎側(cè)面節(jié)段血管和神經(jīng)的應用解剖研究表明，L1、L2、L3和L4動、靜脈恒定走行于相應椎體的中央溝內(nèi)。張烽[13]等也對腰動、靜脈的走行及與相應椎體的位置關系研究：L1、L2和L3動、靜脈走行、分布比較恒定，恒定走行于相應椎體的中央偏下水平，但L4動、靜脈走行變異較大，其中36.7%（11例）走行于L4-5椎間隙表面。

1.2 神經(jīng)解剖

脊神經(jīng)與周圍毗鄰結(jié)構的關系研究也有重要意義。Jaskwhich等[11]對腰椎間盤后外側(cè)區(qū)域進行的解剖學研究發(fā)現(xiàn)，椎間盤鄰近相應下位神經(jīng)根突出時易壓迫相應下位神經(jīng)根。Suh等[14]應用尸體解剖和椎管內(nèi)造影術對腰神經(jīng)起點與椎間盤的關系進行了研究，注意到腰叢、腰骶干普遍存在變異，尤其是腰骶干。隨后Katirji等[15]在臨床手術中證實了腰骶干的變異存在，椎間孔外口處L3～L5脊神經(jīng)距下位椎間盤的距離逐漸增加。若手術時操作不規(guī)范、解剖不清晰，容易損傷相鄰上位脊神經(jīng)。

目前脊神經(jīng)與腹主動脈及下腔靜脈的位置關系也有一些研究。張烽等[13]研究測量了椎間孔外口處L3～L5脊神經(jīng)與腹主動脈后緣的距離（左側(cè)手術窗）及與下腔靜脈后緣的距離（右側(cè)手術窗），結(jié)果顯示左側(cè)手術窗大于右側(cè)，差異有顯著性，因此左側(cè)手術窗大于右側(cè)。所以，臨床上行椎間盤切除、極外側(cè)椎體間融合術時采取右側(cè)臥位、左側(cè)切口為佳，但左側(cè)腰交感干走行于下腰椎的左前方、手術窗內(nèi)，必須仔細辨認，以免損傷。

1.3 骶正中血管、腰交感干、上腹下叢、輸尿管與下腰椎解剖關系

研究發(fā)現(xiàn)，骶正中血管靠近中線沿L5椎體下行，在L5-S1行ALIF時應注意此血管，必要時結(jié)扎。腰交感干位于腰椎體前外側(cè)，腰大肌內(nèi)側(cè)緣，右交感干前方有下腔靜脈遮擋，左交感干沿腹主動脈左緣下行，向下經(jīng)髂總動、靜脈后方與骶交感干連接，行ALIF時應注意保護。上腹下叢在第5腰椎與兩髂總動脈圍成的三角區(qū)內(nèi)行ALIF時容易損傷，男性患者易導致術后逆行射精，因此術中需注意保護，盡量使用鈍性分離和骨膜下剝離。輸尿管距腰椎體相對較遠，行ALIF時一般不會損傷輸尿管。

以上所得的數(shù)據(jù)都是從尸體標本上得出的結(jié)果，但經(jīng)過防腐處理的尸體標本血管的彈性等與生前的活體可能存在差異，所得數(shù)據(jù)有不可避免的試驗誤差。從尸體標本上得到的解剖數(shù)據(jù)只能大體上了解血管的分布情況，對于具體某個人的血管位置及變異情況是很難估計的，所以為了體現(xiàn)患者的個體化、特征性，有少數(shù)術者在術前對腰骶前血管行3D-CTAV檢查，幫助我們了解具體到每個人的血管分布情況，術前指導我們進行手術方式的抉擇，選擇最佳手術方式，更好的指導臨床手術治療。

2 腹腔鏡技術在脊柱前路手術中的臨床應用

2.1 腹腔鏡技術在腰椎間盤突出癥治療中的應用

在腰椎間盤突出癥的微創(chuàng)介入治療方法中，經(jīng)皮腰椎間盤突出髓核切吸術、激光汽化術、等離子髓核成形術、椎間盤內(nèi)熱療技術及臭氧[16]等都不能做到徹底清除髓核和修復破損的纖維環(huán)組織。傳統(tǒng)的開放式腰椎間盤突出髓核摘除術由于是直視下操作，可以避免損傷馬尾神經(jīng)及脊神經(jīng)根，視野廣、操作空間大、髓核摘除較為徹底；但往往切口大、剝離組織范圍廣、對腰椎后部結(jié)構及腰背肌損傷嚴重、出血多、術后康復時間長，術后存在髓核摘除不徹底致再突出、瘢痕組織粘連壓迫神經(jīng)根或硬膜囊等[17]一系列手術失敗綜合征，導致二次手術。經(jīng)腹前路腰椎間盤突出髓核摘除手術需離斷部分腹部肌肉，創(chuàng)傷大、術后恢復慢[18]。腹腔鏡下腰椎前路突出椎間盤髓核摘除術是介于保守治療與手術開放治療之間的一種技術，其損傷小、出血少、康復快，符合微創(chuàng)技術治療理念，患者和家屬都容易接受；與后路相比，最大的優(yōu)點在于不侵入椎管、不破壞脊柱后柱結(jié)構。由于治療在腹腔鏡監(jiān)視下進行，因而能安全方便、最大限度地摘除病變髓核組織，使椎間盤充分減壓。與前路開放手術相比：a）手術創(chuàng)傷小、出血少；b）纖維環(huán)減壓孔確切，髓核摘除徹底；c）術后臥床時間短（2～3d下地），恢復快，有利于殘留髓核組織擠出；d）脊柱穩(wěn)定性影響?。籩）手術重復性好。

經(jīng)臨床實踐證明：近期療效確切，但要嚴格掌握適應證、禁忌證，規(guī)范技術操作，預防并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2 腹腔鏡技術在前路腰椎融合術中的應用

前路的腰椎融合（ALIF）首先是Burn1933年報道的，以后Lane報道了經(jīng)腹的ALIF治療椎體滑脫，而Iwahara則報道了經(jīng)腹膜外的ALIF，現(xiàn)在ALIF已被廣泛地應用于椎體滑脫、椎間盤退行性變、脊柱不穩(wěn)定和第二次手術。而腹腔鏡下行腰椎融合始于1995年，James等[19]最先報道了腹腔鏡下前路腰椎融合術；接著一些學者進行了一系列研究，其結(jié)果顯示：手術平均出血量、平均手術時間、平均傷口引流、平均住院時間與前后路開放相比均有顯著優(yōu)勢。應用腹腔鏡輔助在L5-S1節(jié)段進行椎間融合手術入路簡單易行、手術并發(fā)癥較少，微創(chuàng)優(yōu)勢顯著，已成為國外多中心定型術式。而對于L4-5及以上節(jié)段的融合，因大血管和髂腰靜脈阻擋，輸尿管、腹內(nèi)容物和神經(jīng)結(jié)構等因素影響，腹腔鏡技術的應用尚有爭議，一般為L3-4，L4-5腹膜后入路操作；近年來主張應用小切口技術進行L4-5以上節(jié)段的融合[20]。從脊柱融合的角度講，前路的優(yōu)點有融合率高，損傷神經(jīng)的可能幾乎為零的優(yōu)點。但在前路的暴露過程中有可能損傷腹動、靜脈及髂總動、靜脈。

2.3 腹腔鏡技術在腰椎滑脫癥治療中的應用

腰椎滑脫癥在下腰腿痛疾病中占有很大的比例，其在人群中的發(fā)生率約4%～5%，主要以退變性和峽部裂性病變多見。目前常用的手術方式為：減壓+復位+內(nèi)固定+融合。前路椎間融合方法通常有開放與微創(chuàng)技術兩種，國內(nèi)外介紹的文章也比較多。腹腔鏡的主要優(yōu)勢在經(jīng)后路微創(chuàng)復位后再從前路將其融合固定，既避免后路或后外側(cè)入路融合進入椎管的弊端，又避免前路開放手術帶來的大創(chuàng)傷與出血，加快患者的術后恢復，減少了并發(fā)癥的發(fā)生率，無腦脊液漏、傷口感染及馬尾神經(jīng)牽拉傷等并發(fā)癥。

2.4 腹腔鏡技術在治療腰椎結(jié)核治療中的應用

在全身骨關節(jié)結(jié)核中脊柱結(jié)核的發(fā)生率最高，約為50%，而腰椎約占20%，發(fā)病率較高。與傳統(tǒng)手術相比，腹腔鏡技術選擇側(cè)前方入路不進入腹腔，避免了對腹腔臟器的干擾和污染，手術在電視屏幕下操作，放大了手術視野，可使術者更全面、更仔細地觀察病灶，提高了徹底清除結(jié)核病灶的可能性；且易于觀察和避開椎旁血管，提高了手術的安全性。黃強民，王建龍等在1998年報道了在腹腔鏡下行腰椎結(jié)核和腹后壁膿腫的手術治療取得良好的臨床療效。

3 腹腔鏡技術的適應證及禁忌證

腹腔鏡下的手術指征與開放手術相似，但具體的手術適應證與禁忌證的把握應根據(jù)所選的手術方式及術者的技術水平而定；可以進行腰椎畸形（側(cè)彎、駝背及椎體滑脫），腰椎間盤的退變、創(chuàng)傷、腫瘤、感染以及以前行后路腰椎融合失敗者，后柱缺陷或不穩(wěn)需要前路腰椎手術；禁忌證主要有椎管骨性狹窄、腰椎椎體滑脫（＞Ⅱ°）、精神性腰痛、腹腔嚴重粘連等，隨著器械的改進及術者水平的提高，禁忌證的范圍可縮小。

4 并發(fā)癥

從并發(fā)癥上分析，腹腔鏡轉(zhuǎn)為開放手術和血管損傷等鏡下常見并發(fā)癥較高，Regan等1999年總結(jié)腹腔鏡下腰椎間融合術的并發(fā)癥發(fā)生率為16.9%，Escobar等[21]總結(jié)135例發(fā)現(xiàn)腹腔鏡組并發(fā)癥的發(fā)生率（20%）高于開放組（4%）。腹腔鏡輔助下前路腰椎間融合操作技術復雜，可能是造成術中并發(fā)癥較高的主要因素。術中為達到有效的腹膜后間隙顯露和鏡下操作空間維持，需要完整的腹膜來保持充氣狀態(tài)。如通道建立和操作過程中腹膜有破損，氣體進入腹腔使腹膜后間隙縮窄，從而造成手術失敗。同時鏡下血管與腰大肌間隙以及節(jié)段血管和髂腰靜脈辨認困難，亦容易損傷主要結(jié)構。其主要并發(fā)癥有以下幾個方面：

1）腹腔血管損傷。Zdeblick[22]報告的100余例腹腔鏡脊柱融合術中有4例因腹腔血管出血而改為行開腹手術。主要是使用器械不當引起髂靜脈出血，其中1例因患者有7次腹腔手術史，腹腔粘連嚴重，視野不清所致。Regan等[23]報告的215例腹腔鏡脊柱融合手術中，腹腔血管損傷發(fā)生率為2.8%（6例）。Lieberman等[24]的報告中也有骶前靜脈損傷的情況，47例中有1例（2.1%）因骶前靜脈出血而轉(zhuǎn)為開放手術。2）逆行射精。Zdeblick報告的68例男性患者中有4例（6%）發(fā)生逆行射精，其中3例術后3～6個月恢復，1例為永久性損傷，可能是誤傷副交感神經(jīng)叢所致。Regan等[23]報告的發(fā)生率為5.1%。3）輸尿管損傷。發(fā)生率較低，多在術后2周，患者有肋腹部疼痛時才表現(xiàn)出來，可通過經(jīng)皮置入輸尿管樹脂印模并導尿而逐漸恢復。4）置入物移位。Regan等[23]報告的215例患者中，僅有1例發(fā)生BAK裝置移位。5）椎管內(nèi)神經(jīng)根損傷或椎間盤組織突入椎管。Zdeblick報告1例術后L4，5神經(jīng)機能異常，CT檢查發(fā)現(xiàn)L4，5椎間盤突入L4神經(jīng)孔。次日即行后路椎間盤摘除、神經(jīng)根管擴大術，術后下肢運動正常，感覺卻異常。6）腹腔粘連。Levrant等統(tǒng)計的124例腹腔鏡手術中，發(fā)生腹腔粘連79例，發(fā)生率為64%，但無較大不良后果。其他并發(fā)癥如切口感染、肺不張或肺部感染、血栓形成或血栓性靜脈炎等也不能忽視。因為此項技術開展的時間較短，尚未見有遠期并發(fā)癥的報道。

5 前景及展望

腹腔鏡技術已有近20年的歷史，但至今在脊柱外科的臨床應用中還存在一些不同意見，如適應證的把握、如何明確疼痛的來源、融合后相鄰節(jié)段退變等問題都有待于進一步明確。作為一項新技術，腹腔鏡下前路技術的拓展需嚴格掌握手術適應證，最基本的應當把握患者無心理障礙、癥狀持續(xù)至少半年、保守治療無效且經(jīng)單獨椎間盤造影疼痛激發(fā)實驗證實。隨著微創(chuàng)技術及手術器械的發(fā)展，腰椎手術大部分將可以在腹腔鏡下完成，如在腹腔鏡下行人工髓核及人工椎間盤置換、腰椎腫瘤的切除及腰椎重建、腰椎骨折行椎體擴張成型及前路鋼板內(nèi)固定；還有脊柱的基礎科學如BMP-2等在椎間融合技術中的應用，激光、射頻技術在腰椎手術中的應用等，可進一步推動腰椎手術微創(chuàng)化的發(fā)展；機器人及計算機導航技術的發(fā)展為腰椎微創(chuàng)技術的發(fā)展提供了更廣闊的發(fā)展空間。與所有新技術一樣，腹腔鏡技術在脊柱前路手術中的應用也存在學習曲線，初期需要普通外科和脊柱外科醫(yī)生協(xié)同進行，并發(fā)癥發(fā)生率也可能高于開放手術。但總的說來，腹腔鏡技術在脊柱外科前路手術中的早期臨床應用結(jié)果是令人鼓舞的，而且隨著微創(chuàng)技術和理念的不斷進步，我們期待更多的腰椎前路手術可以在腹腔鏡下完成。

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（收稿日期：2009-01-08）