王兆林　邱澤兵

[摘要] 目的 探討外傷致死急救處理中容易漏診的原因。方法 回顧性分析2006～2008年間與醫(yī)療有關(guān)的15例外傷致死已做尸解的病例資料。結(jié)果 最常見漏診的疾病是顱腦損傷，其次是心血管損傷，再者為復(fù)合傷中的內(nèi)臟出血，少見的情況是臀部刀傷導(dǎo)致髂內(nèi)靜脈的斷裂。結(jié)論 在急救中應(yīng)仔細(xì)判斷病情，認(rèn)真觀察病情變化，及時結(jié)合各種檢查，并及時準(zhǔn)確診斷是急救成功的關(guān)鍵。

[關(guān)鍵詞] 漏診； 外傷致死； 尸解

[中圖分類號] DF795.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701（2009）13-50-02

Analysis of 15 Cases in Autopsy Caused by Trauma which Often Misdiagnosed in Emergency

WANG Zhaolin1 QIU Zebing2

1.Daying County Public Security Bureau；2.Daying County Peoples Hospital，Sichuan 629300

[Abstract] ObjectiveTo study the reasons which often misdiagnosed in emergency. MethodsRetrospective analysis of 15 cases from which had been autopsied caused by trauma and relevance with medical treatment in from 2006 to 2008. ResultsThe craniocerebral trauma is the most reasons that caused misdiagnosis，second is cardiovacular trauma and the others include thoracoabdominal injuries and rare case of penetration of internal iliac vein due to the injury in site of gluteus. ConclusionIt is the key of obtaining success in emergency that judge the situation of wound accurately，and timely meanwhile observe the change of patient in carefully and combined with results of various examination properly.

[Key Words]Misdiagnosis； Death by trauma； Autopsy

數(shù)百年來，尸解是醫(yī)學(xué)教育與醫(yī)學(xué)研究中的一種重要工具。隨著現(xiàn)在醫(yī)學(xué)的發(fā)展，臨床醫(yī)師認(rèn)為對疾病的診斷已經(jīng)很準(zhǔn)確，以及對尸解的規(guī)范化過程缺乏教育及經(jīng)驗和醫(yī)療環(huán)節(jié)的改變，使尸解率全球下降。本文收集從2006～2008年間與臨床診治有關(guān)的外傷致死的法醫(yī)尸解病例15例，總結(jié)在急診救治過程中容易引起漏診的問題，提高急救成功率，降低醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

1 材料與方法

收集法醫(yī)2006～2008年間所做的與醫(yī)療有關(guān)的尸解典型病例15例資料進行回顧性分析，總結(jié)急診過程中容易被忽

略的情況。

2 結(jié)果

15例致死原因中最常見被漏診的情況是顱腦損傷（5例），其中3例為硬脊膜下血腫漏診，1例基底動脈畸形出血伴小腦壞死，1例慢性顱內(nèi)血腫伴出血；其次是心血管的損傷（3例），2例心臟胸肋面損傷，1例為主動脈損傷；其他分別為復(fù)合傷5例?；颊呔驮\時均病情危急，常優(yōu)先處理危及生命的情況，忽視體征不明顯的隱性出血，尤其是內(nèi)臟損傷引起的大出血，2例胸部外傷致腹腔實質(zhì)臟器損傷出血，2例胸腹復(fù)合傷致肺挫傷伴血氣胸合并脾破裂，1例為頭胸復(fù)合傷；再者為開放性血氣胸伴左肺上葉斜形切口1例；最少見的情況是1例臀部刀傷致右髂內(nèi)靜脈血管斷裂。見封三圖5~8。

3 討論

臨床醫(yī)師對急癥的處理原則均了如指掌，但對病情的判斷由于經(jīng)驗問題各異，尤其是在處理復(fù)雜情況下，對疾病的準(zhǔn)確判斷尚存在一些差異。

本組病例導(dǎo)致漏診的主要原因有以下幾點：

（1） 急救處理切口時對切緣、傷口深度及進刀方向判斷不清，探查不仔細(xì)。如右側(cè)臀部刀傷裂口源髂骨上緣斜形進入腹腔，并可見髂骨上緣形成骨皮質(zhì)整齊刺痕，在處理切口時僅做局部縫合，尸解時發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)不凝血液2500mL，腸系膜及右腎下緣片狀淤血，右側(cè)髂窩形成大片狀血腫，右髂內(nèi)靜脈部分?jǐn)嗔?，其余臟器無損傷；2例胸背部銳器傷分別致肝脾裂口，引起腹腔內(nèi)出血；由于胸部刀傷外口小，處理局部切口時未探測傷口深部情況，加之患者臨床癥狀輕，易忽視其心臟損傷，尤其在對心臟部位的刀傷處理時應(yīng)考慮到有無心臟損傷的情況，對局部處理后應(yīng)常規(guī)留院觀察，必要時行心電監(jiān)護，及早發(fā)現(xiàn)是搶救成功的關(guān)鍵。

（2）復(fù)合性損傷容易對急癥處理時忽視當(dāng)時癥狀較清的病變，加上病情觀察不仔細(xì)，導(dǎo)致腹腔臟器損傷不斷出血死亡。

（3）詢問病史不仔細(xì)，如慢性硬腦膜下血腫3例中2例外傷史均在3個月以上，1例為外傷后急癥處理中檢查不全，出現(xiàn)顱內(nèi)癥狀時病情已無法控制了，1例右顳葉血腫，伴近期出血外傷史長達(dá)10年，若沒有常規(guī)CT或MRI檢查很容易漏診；另1例頭部外傷后逐漸出現(xiàn)陣發(fā)性精神異常，反復(fù)到醫(yī)院檢查均未做顱內(nèi)CT或MRI，一直考慮為精神性疾病，未經(jīng)任何治療。一次意外精神癥狀發(fā)生，導(dǎo)致人為非法控制后，自行出走，由于步態(tài)不穩(wěn)導(dǎo)致拌倒，無人救治死亡，尸解發(fā)現(xiàn)為大腦左顳葉有直徑3cm血腫伴周圍組織出血，雙側(cè)腦室積血。

應(yīng)該說本組病例只要處理及時，診斷準(zhǔn)確，均不會導(dǎo)致漏診的危險，因為其漏診的后果非常嚴(yán)重，不僅導(dǎo)致患者本人死亡，而且會引起加害者的法律責(zé)任。隨著醫(yī)療糾紛案件呈逐年上升的趨勢，其主要原因是誤診誤治[1]。但隨著醫(yī)療條件的先進，臨床醫(yī)師認(rèn)為臨床診斷已經(jīng)很準(zhǔn)確了，故尸解率全球性明顯下降到不足5%[2]。

從本組病例來看，臨床診斷是不容易導(dǎo)致偏差的，因為本組病例均從現(xiàn)有的醫(yī)療條件下是可以杜絕差錯事故的發(fā)生的，只要在急診處理過程中對病情的準(zhǔn)確判斷及仔細(xì)分析并結(jié)合現(xiàn)有醫(yī)療條件，完全可以及時準(zhǔn)確作出診斷并及時搶救，大部分病例可以避免死亡。

尸解發(fā)現(xiàn)與臨床有差異是可以理解的，因為許多學(xué)者對尸解結(jié)果與臨床診斷的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，其吻合率并不高，如Cameron等[3]對1162例醫(yī)院尸解病例的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，多達(dá)61%的臨床對死因的診斷與尸解對死因的診斷不符，并發(fā)現(xiàn)尤其是腦血管病變及感染性疾病的臨床診斷出錯率多余正確診斷。

總之，為了提高醫(yī)療質(zhì)量，提高尸解率是關(guān)鍵。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 羅斌，林少虎. 醫(yī)療糾紛案法醫(yī)尸解136例分析[J]. 中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2001，17（2）：91.

[2] Hooper JE，Geller SA. Relevance of the autopsy as a medical tool：a large database of physician attitudes[J]. Arch Path Lab Med，2007，131：268- 274.

[3] Cameron HM，Googan EM. A prospective study of 1162 hospital autopsies[J]. The Journal of Pathology，2001，133（4）：273-283.

（收稿日期：2009-03-09）