張麗瑤　吳曉楓　叢　斌

[摘要] 目的 提高對合并甲狀腺功能亢進癥（甲亢）的病毒性肝炎的認識，探討病毒性肝炎合并甲亢的臨床特征及治療。方法對37例合并甲亢的病毒性肝炎患者的臨床資料進行回顧性分析。結(jié)果 肝炎合并甲亢的患者臨床表現(xiàn)明顯，肝臟損傷重，易發(fā)展為重型肝炎。血清甲狀腺激素以混合型升高（高T3、FT3、T4、FT4）多見，尤以FT3 升高、TSH 下降顯著。結(jié)論 合并甲亢的病毒性肝炎病情易重癥化，在積極治療肝病的同時加用抗甲狀腺藥物治療甲狀腺功能亢進癥，可明顯提高肝病的治療效果。

[關(guān)鍵詞] 病毒性肝炎； 甲狀腺功能亢進癥

[中圖分類號] R582.1；R512.6 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2009）13-141-02

近年來，臨床上病毒性肝炎合并甲亢的病例時有發(fā)生?，F(xiàn)將我院2004年5月～2008 年2 月收治的病毒性肝炎合并甲亢患者的37 例臨床資料分析報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

本組男26 例，女11 例；年齡21～52歲，平均39.6歲；其中急性黃疸肝炎8例，慢性輕度肝炎2例，慢性中度肝炎2例，慢性重度肝炎7例，亞急性重癥肝炎10例，慢性重癥肝炎8例；病原分型：甲型1 例，乙型21 例，丙型3例，乙+ 戊型重疊感染 5例，戊型7例。病毒性肝炎符合2000 年9 月（西安）中華醫(yī)學(xué)會傳染病與寄生蟲病學(xué)分會與肝病學(xué)分會聯(lián)合修訂的診斷標準[1]。甲亢按照第7 版《內(nèi)科學(xué)》關(guān)于甲狀腺功能亢進癥的診斷標準[2]。本組均有乏力、惡心、食少、腹脹、尿黃、目黃，嘔吐19例，腹瀉8 例，低熱7 例，消瘦16 例，雙手震顫9例，突眼征21 例，均有皮膚、鞏膜黃染，肝臟腫大者12 例，脾臟腫大者8 例，甲狀腺腫大31 例，竇性心動過速10例，心房纖顫3例，腹水18例。并發(fā)癥有肝性腦病3例，上消化道出血2 例，自發(fā)性細菌性腹膜炎17例，1 例發(fā)生甲狀腺危象。

本組患者血清TT4、TT3、FT3、 FT4均有不同程度升高，其中21例在外院確診患者有甲亢，病程2 個月～20年。11例曾服用他巴唑或丙基硫氧嘧啶等抗甲狀腺藥物治療，口服中藥治療4 例，未接受治療6例。接受治療者有5例完成正規(guī)療程，其余6例均在癥狀改善后自行停藥。所有患者入院前1 個月未曾服用他巴唑或丙基硫氧嘧啶。9例患者在入院前（2～6個月）已有明顯甲亢癥狀，但未確診，入院后確診。6例無甲亢癥狀，入院后查體發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫大或突眼征，檢測T3、T4增高而確定診斷。

本組患者均有明顯肝功能損害，入院時血清總膽紅素（TBIL）32.6～681.7μmol/ L，丙氨酸轉(zhuǎn)移酶（ALT）86～3061U/L，白蛋白（ALB）21.3～40.7g/L，谷氨酸轉(zhuǎn)移酶（AST）93～2957U/L，堿性磷酸酶（ALP）294～718U/L ，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（γ-GT）139～841U/L，凝血酶原活動度23%～91%。29例有明確的肝炎病史，為6個月～24年。慢性乙型肝炎26 例，慢性丙型肝炎3 例，乙型+戊型肝炎重疊感染5 例。亞急性重癥肝炎10例（乙型6 例，乙+ 戊型重疊感染4例），慢性重癥肝炎8例（乙型6 例，乙+戊型重疊感染2例），急性黃疸肝炎8例，其中甲型肝炎1例，戊型肝炎7例。37例中有9例有輸血史，18例患者既往患有甲亢基礎(chǔ)上合并病毒性肝炎。12例肝功能長期異常，并長期進行保肝治療，17例患者肝功能間斷異常，在肝功能異常期間給予護肝治療。

1.2 治療方法

所有患者適當休息，補充足夠能量及營養(yǎng)，病重者絕對臥床休息，常規(guī)護肝，對癥治療，停用干擾素，避免使用肝損害藥物。重癥者予以支持治療，輸注高滲葡萄糖、復(fù)合氨基酸，新鮮血漿、白蛋白等。出現(xiàn)并發(fā)癥時，針對并發(fā)癥的治療，同時加用抗甲狀腺藥物，丙基硫氧嘧啶300mg/d ，有心悸、多汗、手顫者加用心得安30～60mg/d，按甲亢病情調(diào)整劑量。

2 結(jié)果

抗甲亢治療3～8 周后病情迅速改善，肝功能改善與甲亢癥狀改善是同步的。其中9例慢性乙肝和慢性丙肝患者及8例急性黃疸型肝炎病情好轉(zhuǎn)，肝功能基本恢復(fù)正常，甲亢得到控制，臨床治愈出院。4例使用干擾素治療的慢性肝炎患者停用干擾素治療。15例肝炎患者（慢性重度2例，亞急性重癥肝炎6例，慢性重癥肝炎4例）肝功能好轉(zhuǎn)，甲狀腺素指標仍未正常，好轉(zhuǎn)出院。另外8 例重癥肝炎（亞急性重癥肝炎4例，慢性重癥肝炎4例）3 例病情好轉(zhuǎn)，3例病情惡化，均因經(jīng)濟困難而自動出院。2 例治療無效死亡，其中1 例并發(fā)甲狀腺危象死亡，1例死于肝衰竭。在使用抗甲狀腺藥物過程中，4 例患者出現(xiàn)WBC < 2.5×106/L，經(jīng)使用升白細胞藥物后恢復(fù)正常，繼續(xù)使用抗甲狀

腺藥物，未發(fā)現(xiàn)其他嚴重副作用。

3 討論

肝臟疾病時甲狀腺素的降解及其結(jié)合蛋白合成將受到影響，過量的甲狀腺激素造成肝循環(huán)障礙，機體的分解代謝亢進，致肝細胞缺氧、營養(yǎng)障礙而造成肝細胞損害[3]。甲狀腺激素升高可以引起大量代謝產(chǎn)物及有毒物質(zhì)堆積，加重肝臟負擔。機體耗氧增多，肝臟相對缺氧，致肝脂肪變性、肝細胞壞死。肝糖原耗損增多，必需氨基酸、維生素消耗過多，肝臟營養(yǎng)不良，肝損害加重，對肝臟有直接毒性作用[4]。甲狀腺激素還可不同程度影響肝內(nèi)各種酶，促進肝細胞分泌膽汁酸，此外甲亢可能對肝臟造成免疫損害。病毒性肝炎合并甲亢時二者相互影響，容易造成肝損害及甲亢加重。

本組資料顯示：病毒性肝炎合并甲亢患者男性明顯多于女性，可能與肝炎病毒感染率男性高于女性有關(guān)。自覺癥狀重，消化道癥狀明顯，黃疸深，慢肝重度及重型者多。本組病例經(jīng)積極護肝、抗甲狀腺治療、補充營養(yǎng)，大部分患者得以較順利的恢復(fù)。因此，對病毒性肝炎合并甲亢的患者積極護肝、抗甲狀腺藥物治療及補充營養(yǎng)是十分必要的，同時亦是安全的[5，6]。

[參考文獻]

[1] 中華醫(yī)學(xué)會傳染病與寄生蟲病學(xué)會、肝病學(xué)分會. 病毒性肝炎防治方案[J]. 中華肝臟病雜志，2000，8（6）：324-329.

[2] 陸再英，鐘南山. 內(nèi)科學(xué)[M]. 第7版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：712-721.

[3] 曾民德，蕭樹東. 肝臟與內(nèi)分泌[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，1995：94-96.

[4] 陳灝珠. 實用內(nèi)科學(xué)[M]. 第12版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：1231- 1246.

[5] 孟凡良. 36例甲狀腺功能亢進癥臨床誤診原因分析[J]. 中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2006，3（21）：138.

[6] 張華，祝麗萍，王秀葵. 甲狀腺功能亢進癥圍手術(shù)期護理[J]. 中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2007，4（12）：90.

（收稿日期：2009-01-06）