王勝偉

[摘要] 目的 胃十二指腸急性穿孔是潰瘍病的并發(fā)癥，治療方法的選擇是臨床醫(yī)生中介點(diǎn)。方法 回顧性分析2003年1月～2008年11月收治胃十二指腸潰瘍急性穿孔98例，其中保守治療43例，占46%，手術(shù)治療55例。結(jié)果 保守治療組的遠(yuǎn)期效果優(yōu)于治療組。結(jié)論 胃十二指腸穿孔只要嚴(yán)格掌握好保守治療的適應(yīng)證，遠(yuǎn)期效果具有非常大的現(xiàn)實(shí)意義。

[關(guān)鍵詞] 胃十二指腸潰瘍； 穿孔； 外科治療； 非手術(shù)治療

[中圖分類號(hào)] R656.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2009）13-157-02

胃十二指腸潰瘍急性穿孔是潰瘍病的并發(fā)癥之一，臨床多見。我院自2003年1月～2008年11月共收治胃十二指腸潰瘍急性穿孔98例，其中非手術(shù)治療43例，手術(shù)治療55例，保守治療組遠(yuǎn)期效果優(yōu)于治療組，現(xiàn)將治療情況總結(jié)分析如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料

本組男性67例，女性31例。年齡16～86歲，平均年齡45歲。有潰瘍病史者52例（53%），無潰瘍病史者46例（47%）。穿孔時(shí)間2～65h，小于10h 45例，超過12h 53例。根據(jù)手術(shù)記錄和病理證實(shí)，胃潰瘍穿孔44例，十二指腸潰瘍穿孔54例；穿孔直徑小于0.5cm 48例，0.5～1.0cm 34例，大于1.0cm 16例。腹痛劇烈90例（96.6%），腹部壓痛88例（95.8%），反跳痛81例（88.1%），腹肌板樣強(qiáng)直78例（83.0%）。腹部X線檢查90例，氣腹征陽性63例（70.0%）。腹穿78例，陽性67例（85.9%）。腹部B超檢查6例，腹腔積液4例（66.7%）。

1.2 治療方法

保守治療43例，手術(shù)治療55例。其中穿孔單純縫合術(shù)42例，Ⅰ期胃大部切除術(shù)12例，含畢Ⅰ式2例，畢Ⅱ式10例。

1.3 符合保守治療的適應(yīng)證

①空腹穿孔或穿孔前2h內(nèi)未進(jìn)任何食物者；②發(fā)病時(shí)間短，一般在6~8h以內(nèi)者；③發(fā)病時(shí)間長，腹膜炎已局限于上腹者；④穿孔后腹痛不見加重，最好是疼痛有自下腹部向上腹部逐漸局限趨勢者；⑤腹部體征如壓痛、腹肌緊張主要局限在上腹部或者下腹部，并體征逐漸減輕者；⑥右下腹穿刺抽出內(nèi)容物較少者。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

經(jīng)治療好轉(zhuǎn)或治愈97例，死亡1例。誤診3例，一例誤診急性化膿性膽襄炎，另兩例誤診為急性闌尾炎合并穿孔。膈下感染4例，肺部感染3例，盆腔包裹積液4例，術(shù)后消化道出血2例，均經(jīng)保守治療治愈。死亡1例，死因?yàn)楦腥局卸拘孕菘?，心腎及多器官功能衰竭。

3 討論

3.1 重視早期臨床診斷及處理

胃十二指腸的潰瘍穿孔可引起彌漫性腹膜炎，導(dǎo)致體內(nèi)水、電解質(zhì)失調(diào)和酸堿平衡紊亂，加上細(xì)菌感染，嚴(yán)重者12～24h內(nèi)可出現(xiàn)低血容量及中毒性休克的臨床表現(xiàn)，如不早期診斷、及時(shí)處理，死亡率高[1]。因此，早期診斷、及時(shí)處理是降低死亡率的關(guān)鍵。在診斷時(shí)應(yīng)注意：①了解有無潰瘍病史，應(yīng)以腹痛、腹部壓痛、反跳痛和腹肌板樣強(qiáng)直等體征為依據(jù)。②潰瘍穿孔時(shí)，站立位腹部X線檢查70%～80%的患者膈下可見游離氣體，本組為70％。腹穿液有一定的特異性，陽性結(jié)果是診斷的重要依據(jù)，本組腹穿陽性率85.9％。③潰瘍穿孔常誤診為急性膽襄炎和急性闌尾炎，腹部B超有很高診斷價(jià)值[2]。本組6例行B超檢查排除診斷。④術(shù)中如發(fā)現(xiàn)胃潰瘍較大，質(zhì)地較硬，應(yīng)在可疑處取組織作病理活檢，排除潰瘍惡變。

3.2 胃十二指腸潰瘍穿孔的選擇性治療

3.2.1 手術(shù)治療與保守治療的選擇 ①依據(jù)穿孔部位選擇。胃潰瘍穿孔很難自行閉合而且胃潰瘍穿孔的后果較十二指腸潰瘍穿孔差，應(yīng)選擇積極的手術(shù)治療[3]。②牢記徹底清潔腹腔，積極處理原發(fā)病灶是治療穿孔的關(guān)鍵。保守治療難以達(dá)到清潔腹腔的作用，潰瘍穿孔的大小決定腹腔積液的多少，如果潰瘍穿孔較大，腹腔大量積液，那么可造成腹腔嚴(yán)重感染，導(dǎo)致休克和死亡，本組潰瘍穿孔的直徑0.5～1.0cm 34例，大于1.0cm 16例，均行手術(shù)治療。③胃潰瘍惡變穿孔有一定誤診率，而且可能延誤手術(shù)時(shí)機(jī)，應(yīng)選擇手術(shù)治療。④保守治療效果不佳時(shí)迅速采取手術(shù)治療。

3.2.2 保守治療應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證 大致有以下幾點(diǎn)：①患者年輕，潰瘍史不祥，無幽門梗阻及出血病史，診斷不肯定，臨床表現(xiàn)輕。②穿孔小或空腹穿孔，腹腔滲液少，臨床癥狀不嚴(yán)重，無感染性休克。③能排除胃癌穿孔。胃十二指腸潰瘍穿孔保守治療應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①胃腸減壓應(yīng)持續(xù)通暢，防止胃腸內(nèi)容物繼續(xù)漏入腹腔，有利于穿孔自行閉合及腹膜炎好轉(zhuǎn)；②半坐位應(yīng)使盆腔處于低位，使腹腔不能完全吸收的滲出液流入盆腔，以便后期盆腔引流，避免了膈下感染及腸間膿腫；③加強(qiáng)抗炎，嚴(yán)格控制感染，及時(shí)糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)；④靜脈高營養(yǎng)及抑制胃酸分泌的藥物應(yīng)用，改善全身及局部狀況，是促進(jìn)潰瘍穿孔愈合的可靠保證；⑤非手術(shù)治療過程中，必需密切觀察病情變化，對(duì)年齡大的、就診晚的患者如腹脹、腹膜炎體征未見減輕或繼續(xù)加重，應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)手術(shù)。

3.2.3 胃十二指腸潰瘍急性穿孔保守治療方法具有現(xiàn)實(shí)意義 其遠(yuǎn)期效果優(yōu)于手術(shù)組是以嚴(yán)格掌握適應(yīng)證為基礎(chǔ)的[4]。對(duì)于潰瘍常用術(shù)式方法為胃大部分切除術(shù)或迷走神經(jīng)切斷加胃竇部切除或幽門成型術(shù)。潰瘍急性穿孔時(shí)，在治療穿孔的同時(shí)也能使?jié)儾〉玫綇氐字委?，但這種情況下有腹膜炎、病變局部炎癥水腫、組織脆弱愈合能力差，實(shí)行上述手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)后易出現(xiàn)殘端瘺及吻合口瘺等并發(fā)癥，使生命受到威脅，而單純穿孔縫合術(shù)對(duì)潰瘍病本身無肯定治療效果，約有50%～70%仍有潰瘍癥狀，25%~50%經(jīng)內(nèi)科治療不滿意需要二次手術(shù)治療，因此，保守治療可使患者避免了再次手術(shù)痛苦的弊端。

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（收稿日期：2008-12-29）