唐先玲　劉　平

摘要：以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)方法(Problem—Based Learning,PBL)在醫(yī)學(xué)高等教育中是指教學(xué)過(guò)程納入到真實(shí)的臨床問(wèn)題中，以學(xué)生的自主學(xué)習(xí)為中心，在教師的指導(dǎo)下完成教學(xué)的方式。本文基于PBL教學(xué)模式的內(nèi)涵與特點(diǎn)，重點(diǎn)探討了PBL教學(xué)在課程結(jié)構(gòu)及管理、病案編寫(xiě)、教師培訓(xùn)、評(píng)估體系在醫(yī)學(xué)高等教育管理中的新模式。

關(guān)鍵詞：PBL教學(xué)模式；管理；醫(yī)學(xué)高等教育

一、PBL教學(xué)模式內(nèi)涵與特點(diǎn)

首先，在教學(xué)活動(dòng)過(guò)程中，PBL教學(xué)以重能力培養(yǎng)代替單純知識(shí)傳授，以綜合課程代替以學(xué)科為基礎(chǔ)的課程，以學(xué)生為教學(xué)活動(dòng)主體代替以教師為教學(xué)活動(dòng)主體，以學(xué)生組成學(xué)習(xí)小組自學(xué)和交互討論代替?zhèn)鹘y(tǒng)的大班授課，建立了“提出問(wèn)題，建立假設(shè)，討論假設(shè)，收集資料，再次討論假設(shè)，總結(jié)”的階段性教學(xué)新方式，從而取代了“組織教學(xué)，復(fù)習(xí)舊課，上新課，鞏固新課，布置作業(yè)”的傳統(tǒng)教學(xué)方式。是一種全新理念的教學(xué)模式。

其次，在課程安排上，PBL教學(xué)針對(duì)傳統(tǒng)教學(xué)模式的弊端，采用基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)階段綜合課程與臨床階段突出?？频哪Ｊ剑诳茖W(xué)的合理框架下模糊各學(xué)科界限，突出了相關(guān)學(xué)科的橫向聯(lián)系。首先由多學(xué)科教學(xué)人員組成管理小組，共同擬定核心專題，建立學(xué)習(xí)模塊，如“營(yíng)養(yǎng)和代謝”“生命周期”“心肺適應(yīng)”“運(yùn)動(dòng)功能”等，每一模塊根據(jù)大綱要求制定學(xué)生的學(xué)習(xí)目標(biāo)，并編寫(xiě)出教師手冊(cè)和學(xué)生手冊(cè)，提供給各討論小組。學(xué)生圍繞每一個(gè)病案包含的核心知識(shí)展開(kāi)主動(dòng)學(xué)習(xí)，定期重溫基本科學(xué)的知識(shí)，加強(qiáng)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床實(shí)踐的融合性。學(xué)生通過(guò)對(duì)真實(shí)病案的模擬訓(xùn)練，逐步掌握基本的診斷能力、健康與疾病、醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)學(xué)倫理、職業(yè)道德等社會(huì)和人文科學(xué)方面的知識(shí)。

因此，完善的PBL教學(xué)管理體系，是要從課程編排、教學(xué)活動(dòng)、考核、教師培訓(xùn)等各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行合理化與規(guī)范化。更為重要的是，在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)及臨床專業(yè)學(xué)習(xí)時(shí)間階段，結(jié)合課程特點(diǎn)及各醫(yī)學(xué)院校的實(shí)際情況是保證PBL教學(xué)改革成功與否的重要環(huán)節(jié)。

二、課程結(jié)構(gòu)及管理

不同于發(fā)達(dá)國(guó)家地區(qū)的醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生，我國(guó)的醫(yī)學(xué)生不僅需要系統(tǒng)地學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)課程，還要學(xué)習(xí)外語(yǔ)、政治、計(jì)算機(jī)等大量的公共課，學(xué)習(xí)任務(wù)十分繁重。另外，PBL課程需要查閱大量的文獻(xiàn)資料，因此，根據(jù)醫(yī)學(xué)院校的實(shí)際情況合理建立課程管理體系對(duì)PBL教學(xué)優(yōu)化知識(shí)結(jié)構(gòu)具有非常重要的意義。在學(xué)生的不同學(xué)期和不同階段，設(shè)定明確的教學(xué)目標(biāo)，從而完成知識(shí)與能力的積累和完善。如我校采用傳統(tǒng)授課與PBL教學(xué)相結(jié)合的方式，從低年級(jí)到高年級(jí)的課程安排，是由基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)到臨床知識(shí)的逐漸過(guò)渡。低年級(jí)通常為系統(tǒng)課程，主要學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)類相關(guān)知識(shí)及人體各系統(tǒng)在結(jié)構(gòu)功能上的基本概念及初步知識(shí)，為高年級(jí)臨床知識(shí)的學(xué)習(xí)打下良好的基礎(chǔ)。高年級(jí)為臨床課程，以各臨床?？茷楹诵?，并強(qiáng)調(diào)各科之間的相互融合，使學(xué)生定期重溫基礎(chǔ)學(xué)科的概念，強(qiáng)調(diào)基礎(chǔ)學(xué)科與臨床實(shí)踐的融合性。相對(duì)于高年級(jí)學(xué)生而言，低年級(jí)學(xué)生PBL課程授課時(shí)間及間隔時(shí)間均要長(zhǎng)一些，是為了給學(xué)生們足夠的時(shí)間檢索資料、理解消化吸收。

PBL教學(xué)在課程結(jié)構(gòu)上與傳統(tǒng)的教學(xué)模式有了明顯的不同，因此，醫(yī)學(xué)高等院校應(yīng)根據(jù)學(xué)校自身的實(shí)際情況，專門(mén)成立以學(xué)科為單位或以年級(jí)為單位的PBL教學(xué)課程管理委員會(huì)，使其各盡其則，在課程安排、PBL課程的具體實(shí)施等方面進(jìn)行落實(shí)和監(jiān)督。

三、醫(yī)學(xué)課程整合與病案編寫(xiě)

PBL教學(xué)中，授課時(shí)不再是以科目和章節(jié)為單位，而是學(xué)生通過(guò)對(duì)PBL病案分析進(jìn)行的多學(xué)科融合性學(xué)習(xí)，即學(xué)習(xí)由一個(gè)病案引申的關(guān)于疾病發(fā)生發(fā)展的病理、生化、藥理、遺傳等基礎(chǔ)學(xué)科及疾病診斷、治療等臨床知識(shí)。因此，在任何一個(gè)病案編寫(xiě)過(guò)程中。均需各相關(guān)學(xué)科教師共同參與，共同探討。

編寫(xiě)及收集PBL病案時(shí)，主要圍繞以下四個(gè)主題展開(kāi)：健康與患病情況下的身體機(jī)能運(yùn)作；專業(yè)知識(shí)及專業(yè)技巧(包括診斷、治療、溝通及臨床管理)；人口健康、醫(yī)療服務(wù)、經(jīng)濟(jì)與政策；醫(yī)療政策、醫(yī)療道德與專業(yè)態(tài)度。PBL病案包括學(xué)生指南和教師指南，學(xué)生指南中有病案介紹和與病案關(guān)鍵點(diǎn)的各種問(wèn)題，上課時(shí)按討論的流程分頁(yè)發(fā)給學(xué)生；教師指南中對(duì)學(xué)生討論知識(shí)點(diǎn)有整體的把握。選擇病案時(shí)要注意：首先要考慮到學(xué)生曾學(xué)過(guò)的知識(shí)，保證知識(shí)的可接受性；確定每一個(gè)病案的學(xué)習(xí)核心主題，相關(guān)系統(tǒng)知識(shí)在哪個(gè)病案中是重點(diǎn)學(xué)習(xí)內(nèi)容，在哪個(gè)病案中是輔助學(xué)習(xí)內(nèi)容；同時(shí)要兼顧到醫(yī)療法規(guī)、人文道德、醫(yī)學(xué)專業(yè)態(tài)度等問(wèn)題。一般來(lái)講，PBL病案包括書(shū)面病案、影像病案、臨床病人三種形式。書(shū)面病案多來(lái)自于真實(shí)的臨床病例，影像病案以錄像的方式呈現(xiàn)出病人生活習(xí)慣、發(fā)病狀態(tài)、治療經(jīng)過(guò)等相關(guān)信息。臨床病人是醫(yī)院的門(mén)診或住院病人，在臨床見(jiàn)習(xí)階段可選擇適合的臨床病人進(jìn)行PBL教學(xué)。

四、考核與評(píng)估

我校PBL教學(xué)對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)效果的考核一般包括：病案討論、平時(shí)成績(jī)(包括小測(cè)驗(yàn)、考勤、課堂提問(wèn))、期末筆試等3部分。每次病案討論課結(jié)束前，指導(dǎo)教師要按“PBL討論課學(xué)生考核評(píng)分表”來(lái)考核學(xué)生的表現(xiàn)。“PBL討論課學(xué)生考核評(píng)分表”從五個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分，即參與、交流、準(zhǔn)備、思辨和團(tuán)隊(duì)精神。因此，PBL教學(xué)對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)效果的評(píng)價(jià)主要考核學(xué)生的自我學(xué)習(xí)的能力、解決臨床問(wèn)題的能力、團(tuán)隊(duì)合作能力、職業(yè)態(tài)度、批判性思維的能力、自我評(píng)估的能力等。

另外，教師應(yīng)重視對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)效果的長(zhǎng)期評(píng)估及教學(xué)效果自我評(píng)估，從多角度評(píng)價(jià)學(xué)生的整體能力，得到教學(xué)效果的及時(shí)反饋。不斷積累的持續(xù)評(píng)估能反映出學(xué)生學(xué)習(xí)的進(jìn)退情況，從而在PBL教學(xué)中逐漸積累經(jīng)驗(yàn)。并能根據(jù)教學(xué)實(shí)際情況對(duì)課程或教學(xué)方式進(jìn)行有效的改進(jìn)。

我校自2003年進(jìn)行了PBL教學(xué)改革以來(lái)，結(jié)合我校的具體實(shí)際情況在學(xué)生的成績(jī)考核過(guò)程中，以形成性考核加終結(jié)性考核來(lái)共同構(gòu)成學(xué)生的期末成績(jī)，在積累的經(jīng)驗(yàn)中逐步達(dá)到對(duì)學(xué)生綜合能力評(píng)判的客觀化系統(tǒng)化，從而達(dá)到培養(yǎng)學(xué)生良好的專業(yè)技能、溝通技巧、批判性思維和團(tuán)隊(duì)合作精神的目的。

五、教師的培訓(xùn)

面對(duì)我校教職人員對(duì)PBL教學(xué)經(jīng)驗(yàn)匱乏的局面，我校曾多次選派人員到香港大學(xué)醫(yī)學(xué)院、美國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校進(jìn)行培訓(xùn)學(xué)習(xí)，并組織邀請(qǐng)國(guó)內(nèi)外專家對(duì)所有參與PBL教學(xué)的師資人員進(jìn)行培訓(xùn)，力求做到每一位PBL教學(xué)人員都能深入了解PBL教學(xué)，完成從傳統(tǒng)教學(xué)到PBL教學(xué)的角色轉(zhuǎn)變。

(一)更新教育觀念，轉(zhuǎn)換教師角色

在PBL教學(xué)過(guò)程中，教師與學(xué)生的角色與以往有了很大的不同。指導(dǎo)教師不需要把知識(shí)面面俱到地教給學(xué)生，學(xué)生是主動(dòng)的學(xué)習(xí)者。在PBL病案發(fā)給學(xué)生后，學(xué)生要主動(dòng)找到該病案的關(guān)鍵點(diǎn)，并通過(guò)自己查閱大量的文獻(xiàn)資料來(lái)完成學(xué)習(xí)的過(guò)程。教師主要職責(zé)是對(duì)整個(gè)教學(xué)活動(dòng)進(jìn)行有效的調(diào)控，鼓勵(lì)學(xué)生發(fā)表不同的觀點(diǎn)，強(qiáng)化其批判性思維能力，使學(xué)生活動(dòng)不偏離教學(xué)目標(biāo)，將學(xué)生引向理解的更深層次，并對(duì)活動(dòng)進(jìn)行評(píng)價(jià)。教師以往的知識(shí)權(quán)威形象被打破，是以平等的身份參與到學(xué)生討論、對(duì)話中指導(dǎo)教師，不應(yīng)評(píng)價(jià)學(xué)生討論內(nèi)容的對(duì)與錯(cuò)。而是對(duì)每一次病案整體知識(shí)進(jìn)行把握和引導(dǎo)。

(二)完善自身的知識(shí)結(jié)構(gòu)，提高綜合素質(zhì)

基于PBL教學(xué)課程結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，教師要調(diào)整原有的單向思維方式，不能僅局限于原來(lái)的專業(yè)范圍，要加強(qiáng)專業(yè)知識(shí)和相關(guān)學(xué)科知識(shí)的學(xué)習(xí)，學(xué)會(huì)跨學(xué)科的多向思維，用多學(xué)科知識(shí)解決I臨床問(wèn)題。同時(shí)要積極了解學(xué)科新進(jìn)展、新動(dòng)態(tài)以及臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展?fàn)顩r，調(diào)整和完善知識(shí)結(jié)構(gòu)，提高自身的理論水平。另外，教師要加強(qiáng)社會(huì)醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)心理、醫(yī)學(xué)倫理、行為科學(xué)及醫(yī)學(xué)法律方面知識(shí)的學(xué)習(xí)，以適應(yīng)新模式的轉(zhuǎn)變，在導(dǎo)學(xué)過(guò)程中做好教書(shū)育人工作。

六、師資力量及教學(xué)設(shè)施

PBL教學(xué)病案討論時(shí)需分小組進(jìn)行，理想人數(shù)為每小組6—8人，且每組由一位老師組織教學(xué)，教師需求數(shù)量與傳統(tǒng)教學(xué)相比，顯然多出很多倍。另外。為了真正實(shí)現(xiàn)學(xué)生自主學(xué)習(xí)，學(xué)生們于課時(shí)、課后必須查閱大量的文獻(xiàn)資料，學(xué)校應(yīng)提供給學(xué)生足夠的場(chǎng)地、圖書(shū)資料和網(wǎng)絡(luò)信息資源，否則PBL教學(xué)無(wú)法達(dá)到預(yù)期效果。隨著近年來(lái)我國(guó)醫(yī)學(xué)院校擴(kuò)大招生，PBL教學(xué)使醫(yī)學(xué)院校在師資力量、信息資源的合理配備上面臨著更大的挑戰(zhàn)。教學(xué)力量與學(xué)生數(shù)量的不平衡是限制了PBL教學(xué)在我國(guó)醫(yī)學(xué)院校廣泛開(kāi)展的最主要原因。