張曉敏　胡小川

[摘要] 目的：探討糖尿病患者發(fā)生意識(shí)障礙的病因。方法：42例確診糖尿病的患者，根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查及頭顱CT結(jié)果明確病因。結(jié)果：低血糖30例，占71%，高滲性非酮癥糖尿病昏迷及酮癥酸中毒各3例，占14%，腦卒中6例，占14%。結(jié)論： 糖尿病患者發(fā)生意識(shí)障礙以低血糖癥為常見(jiàn)病因，血糖監(jiān)測(cè)和頭顱CT檢查可明確診斷，避免誤診，提高搶救成功率。

[關(guān)鍵詞] 糖尿?。灰庾R(shí)障礙；血糖監(jiān)測(cè)

[中圖分類(lèi)號(hào)]R587.2[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B [文章編號(hào)]1674-4721（2009）05（a）-147-02

糖尿病是一組以糖代謝紊亂為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，為近年來(lái)發(fā)病率快速增長(zhǎng)的疾病之一。糖尿病患者出現(xiàn)意識(shí)障礙在臨床上并不少見(jiàn)，起病急，嚴(yán)重威脅著患者的生命，及時(shí)的診斷和治療具有重要意義。本文總結(jié)42

例的糖尿病患者伴意識(shí)障礙的臨床資料，旨在提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，引起同道們的重視。

1資料與方法

1.1一般資料

本組收集2005年1月～2008年12月收住的急診患者。男性18例，女性24例，年齡54～78歲，全部患者均有明確的糖尿病史，診斷符合WHO所建議的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。病程4個(gè)月～20年，伴有高血壓病34例，冠心病14例，腎損害8例，高脂血癥26例，腦梗死4例（遺留肢體輕癱）。發(fā)病前使用降糖藥40例，其中5例服用消渴丸，10例服用優(yōu)降糖，7例服用格列吡嗪，8例服用格列齊特，2例服用格列美脲，8例使用諾和靈30R胰島素，2例未用降糖藥物。

1.2臨床表現(xiàn)

發(fā)病時(shí)間：早晨4～6時(shí)12例，白天空腹?fàn)顟B(tài)下發(fā)病18例，進(jìn)餐后發(fā)病8例，晚間臨睡前發(fā)病4例，所有患者均有不同程度的意識(shí)障礙，嗜睡4例，昏迷23例，反應(yīng)遲鈍15例，抽搐2例。中樞性偏癱10例，四肢癱5例，肢體肌力Ⅰ～Ⅳ級(jí)不等，23例引出病理反射。

1.3輔助檢查

發(fā)病后30 min～24 h查血糖0.8～2.8 mmol/L 22例，2.9～8.0 mmol/L 8例，8.1～20 mmol/L 5例，21～35 mmol/L 7例，頭顱CT檢查，丘腦出血2例，基底節(jié)出血1例，多發(fā)性腔隙性梗死7例（包括4例非本次責(zé)任病灶），其余32例未見(jiàn)異常。

1.4診斷情況

糖尿病酮癥酸中毒3例，高血糖高滲狀態(tài)3例，藥物性低血糖癥30例，腦出血3例，腦梗死3例。

2治療與轉(zhuǎn)歸

低血糖患者給予50%葡萄糖40 ml靜推后很快轉(zhuǎn)醒，鼓勵(lì)進(jìn)食。有4例于2 h后再次昏迷，予以10%葡萄糖注射液靜點(diǎn)，維持24 h。腦卒中給予脫水、利尿等對(duì)癥處理。糖尿病酮癥酸中毒及高血糖高滲狀態(tài)給予大量補(bǔ)液、補(bǔ)鉀及普通胰島素靜點(diǎn)。入院24 h內(nèi)死亡3例，其中糖尿病酮癥酸中毒1例，高血糖高滲狀態(tài)2例。

3 討論

目前全球糖尿病患者已超過(guò)1.2億，我國(guó)患者數(shù)居世界第二。我國(guó)糖尿病患者由1979年的不足1%發(fā)展至目前的4.6%，到2015年，患者數(shù)可能超過(guò)6 000萬(wàn)[2]。糖尿病是慢性進(jìn)行性疾病，它可引起全身各系統(tǒng)的病變，出現(xiàn)慢性并發(fā)癥，還可因血糖控制不良、用藥不當(dāng)，各種感染、創(chuàng)傷等應(yīng)激反應(yīng)引起糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病高滲性昏迷、低血糖昏迷等急性并發(fā)癥。

控制血糖的藥物有口服降糖藥和胰島素?；请孱?lèi)藥物由于價(jià)格低廉，在基層醫(yī)院廣泛使用。使用磺脲類(lèi)藥物和胰島素均有引發(fā)低血糖的危險(xiǎn)，一般認(rèn)為血漿葡萄糖濃度低于2.5 mmol/L可診斷低血糖，其臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度還取決于低血糖濃度、發(fā)生速度及持續(xù)時(shí)間、機(jī)體反應(yīng)性、年齡等[3]。本組以老年人多見(jiàn)。60歲以上患者40例，占95%。由于老年糖尿病者臨床和功能的異質(zhì)性，常伴有心腎功能損害，心功能不全導(dǎo)致腎血流量減少，腎功能不全致腎小球?yàn)V過(guò)率降低，致降糖藥物在體內(nèi)積蓄，發(fā)生低血糖。同時(shí)應(yīng)用對(duì)乙酰氨基酚、普萘洛爾、保泰松、酚妥拉明等有降糖功效的藥物，亦增加低血糖發(fā)生率。現(xiàn)行糖尿病控制目標(biāo)是把血糖盡可能完全地控制到接近正常。有實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果表明，應(yīng)用強(qiáng)化血糖治療，可減少微血管并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)亦帶來(lái)低血糖發(fā)生率增加?；颊唠S糖尿病病程延長(zhǎng)和自主神經(jīng)系統(tǒng)損傷，對(duì)低血糖的對(duì)抗調(diào)節(jié)能力越來(lái)越差，可出現(xiàn)無(wú)知覺(jué)性低血糖綜合征，因缺乏交感神經(jīng)興奮前驅(qū)癥狀而迅速進(jìn)入昏迷狀態(tài)。低血糖可引起生理性應(yīng)激，反射性致腦血管痙攣或選擇性損害脆弱神經(jīng)元，臨床表現(xiàn)為肢體癱瘓、失語(yǔ)及意識(shí)障礙，臨床容易誤診為腦血管疾病[4-5]。資料顯示藥物性低血糖癥30例，占71%（30/42），給予升血糖治療后，病情緩解，神經(jīng)系統(tǒng)體征呈可逆行恢復(fù)，做頭顱CT檢查無(wú)異常。新發(fā)急性腦卒中6例，占14%（6/42），與本組患者并存高血糖、高血壓、高血脂，導(dǎo)致腦動(dòng)脈硬化相關(guān)。

另外，本組因高血糖而誘發(fā)的糖尿病酮癥酸中毒、高血糖高滲狀態(tài)各3例，其中未服降糖藥2例，未飲食控制2例，入院經(jīng)搶救無(wú)效24 h內(nèi)死亡3例。這兩種急性并發(fā)癥隨糖尿病的治療進(jìn)展而逐年減少，但其死亡率仍高，搶救成功率低。因此，對(duì)糖尿病患者的治療必須遵循全面綜合治療原則，改變生活方式，定期監(jiān)測(cè)血糖，加強(qiáng)糖尿病知識(shí)教育，注意識(shí)別血糖治療過(guò)程中的黎明現(xiàn)象和Somogyi效應(yīng)，及時(shí)調(diào)整治療方案，才能有效減少急性并發(fā)癥的發(fā)生，特別是低血糖癥的出現(xiàn)。

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（收稿日期：2009-02-26）