劉遠立

俗話說:“萬事開頭難。”未來三年各級政府預計投入8500億元用于醫(yī)改,重點實施方案是否奏效,對于成功實現(xiàn)整個醫(yī)改方案的一系列目標具有十分重要的戰(zhàn)略和戰(zhàn)術(shù)意義。

第一、如何改革基本醫(yī)療保障制度的支付方式

隨著基本醫(yī)療保障覆蓋面的迅速擴大和基本醫(yī)療保障水平的明顯提高,一方面讓人民群眾被壓抑的醫(yī)療需求得到進一步釋放;另一方面讓供方獲利的空間也得到進一步拓展。這就使得基本醫(yī)療保障制度管理者在費用控制方面的責任和壓力越來越大。與此同時,由于政府對于基本醫(yī)療保障制度的投入加大,基本醫(yī)療保障的統(tǒng)籌層次提高,基本醫(yī)療保障制度作為醫(yī)療衛(wèi)生服務的購買者,其談判實力和調(diào)節(jié)供方行為的杠桿作用也明顯增強,完全應該并且可以通過改革供方付費與結(jié)算方式,在保障服務安全和質(zhì)量的前提下,促使供方服務效率的提高。

國際經(jīng)驗充分證明:按項目付費是導致醫(yī)療費用上漲過快的主要原因之一。因此,加快推進基本醫(yī)療保障制度建設的主要任務之一是改變我國目前按項目付費作為主要付費方式的局面。付費方式改革的核心目標是讓供方不再從過多提供不必要的醫(yī)療服務中獲利。無論是按病種付費也好,還是按人頭付費也好,新的付費方式都需要界定供方在成本控制上的責任與風險分擔。鑒于各種不同付費方式的優(yōu)缺點以及實施條件的不同要求,應當鼓勵各地方在試點過程中,大膽創(chuàng)新,科學評估,探索出一套有中國特色的付費方式“組合拳”。

第二、如何界定和規(guī)范基本藥物的使用

醫(yī)改方案中有關建立國家基本藥物制度的行動規(guī)劃包括由國家定期公布基本藥物目錄,由省級人民政府組織公開招標采購公立醫(yī)療機構(gòu)使用的基本藥物,不同層級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基本藥物使用率由衛(wèi)生行政部門規(guī)定,其目的是控制藥品價格,規(guī)范藥品的使用。

然而,這項改革實施中的主要問題是如何界定和推行“基本藥物”目錄?如果界定“基本藥物”的主要手段是針對常見病,多發(fā)病可供使用的藥品集運用成本-效果原則進行篩選的話,這會不會與基本醫(yī)療保障制度所強調(diào)的“保大病”的基本原則發(fā)生沖突?因為價廉的藥,很多人也許都能支付得起,而恰恰是一些效果好,臨床必需,價格昂貴的藥,病人負擔不起,因此,需要醫(yī)療保障制度的幫助。 舉例而言,最新調(diào)查結(jié)果顯示,腦血管病成為我國居民第一位的死因,而超早期溶栓治療(中風后3小時之內(nèi)實施)能夠顯著降低患者的死亡率和殘疾率。但是, 由于溶栓特效藥極其昂貴(使用一次約7000元),基本醫(yī)療保險不報銷,很多患者支付不起,導致延誤治療,隨后給患者及家庭、社會等造成的負擔是巨大的,恐怕遠遠不止7000元。此外,如果對不同級別的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基本藥物使用率做一個硬性的規(guī)定(特別是規(guī)定公立基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全部配備和使用基本藥物),會不會由于中國區(qū)域之間、人群之間的巨大差異,對一定的人群、在一定的地區(qū)由于機械地執(zhí)行基本藥物制度的有關政策而使“看病難”的問題更為嚴重?

第三、如何提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的水平和信譽

未來三年中醫(yī)政方案實施的最大直接受益者也許是基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu),這包括3.4萬所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和3700所城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心。隨著這些基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)硬件和軟件的加強,加上基本醫(yī)療保障制度提高報銷比例,基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的利用率有望得到一定的提高。

然而,消費者使不使用基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)除了方便和價格的因素外,主要取決于其對于服務提供方信任與否?，F(xiàn)在老百姓動不動就往大醫(yī)院跑,就是擔心基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)缺乏鑒別診斷與及時處置的能力,甚至在轉(zhuǎn)診的過程中延誤了最佳干預時機。由于醫(yī)學的復雜性、科技的更新?lián)Q代速度都常常超出了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的應對能力,因此,不斷提高基層衛(wèi)生水平和服務利用率的最有效方式是建立起醫(yī)療資源的縱向整合、區(qū)域醫(yī)療中心與基層衛(wèi)生機構(gòu)緊密協(xié)作的機制。但是,我們注意到:在“意見”中有關于醫(yī)療資源縱向整合的內(nèi)容,在近期重點實施方案中卻只字不提。孤立地搞基層衛(wèi)生機構(gòu)的硬件和軟件建設,效果是有限的。

第四、如何有效地發(fā)揮醫(yī)療機構(gòu)的預防保健職能

新醫(yī)改方案將公共衛(wèi)生體系建設放在了一個非常顯著的地位,這是值得充分肯定的。然而,除了強調(diào)明確國家基本公共衛(wèi)生項目、建立健全疾病預防控制、健康教育、婦幼保健、精神、應急救治、采供血、衛(wèi)生監(jiān)督和計劃生育等專業(yè)公共衛(wèi)生服務網(wǎng)絡外,對于如何有效地發(fā)揮醫(yī)療機構(gòu)的預防保健職能卻未予以高度的重視。

醫(yī)療機構(gòu)畢竟是人民群眾接觸最多、掌握人群健康狀況動態(tài)變化信息最廣的地方。同時,醫(yī)務工作者的專業(yè)威信和職業(yè)道德都使得他們在同患者及其家屬的接觸過程中,應該而且完全可以在有病早治、無病早防,樹立健康的生活方式等方面成為服務對象的良師益友。然而,由于傳統(tǒng)的醫(yī)學模式的束縛、醫(yī)務工作者職業(yè)道德教育的缺乏、體制機制上的不健全等原因,除防?？剖彝?醫(yī)療機構(gòu)的其他科室基本上是只看病,不見人,嚴重忽視了預防保健的職責。不僅如此,很多醫(yī)生本身就是“煙鬼”,完全沒有起到健康生活方式的榜樣作用。這種局面不改變,要真正實現(xiàn)加強對嚴重危害人民健康的各種疾病的監(jiān)測、控制、預防,提高人民群眾健康水平的目標就很困難。

第五、如何保證公立醫(yī)院落實其“公益性”

新醫(yī)改方案十分強調(diào)“公共醫(yī)療衛(wèi)生服務的公益性”。從公立醫(yī)院的角度來看,保持“公益性”意味著不以贏利為主要目的,不賺錢的項目照樣開展,付不起醫(yī)藥費的窮人照樣服務。關鍵問題在于誰來為“公益性”埋單?在政府向公立醫(yī)院投入有限的情況下,指望公立醫(yī)院能夠自覺自愿地維護其公益性是不現(xiàn)實,也是不可持續(xù)的。在實現(xiàn)全民醫(yī)保覆蓋之前,困擾醫(yī)院“公益性”的主要瓶頸問題是如何有效解決“醫(yī)療欠費”問題。另外,隨著“多點執(zhí)業(yè)”的合法化,會不會影響公立醫(yī)院醫(yī)生的“主業(yè)”,出現(xiàn)人才外流、外泄的情況?