陳 揚(yáng) 周文浩

《美國(guó)新聞與世界報(bào)道》雜志(USNews&WorldReport)自1990年起每年評(píng)選最佳醫(yī)院和最佳兒童醫(yī)院。2007年之前兒童醫(yī)院排名僅根據(jù)聲望，由評(píng)選委員會(huì)指定的兒科專家和青少年醫(yī)學(xué)專家每年一次調(diào)查結(jié)果得出；2008年將兒童醫(yī)院的評(píng)選分為普通兒科和6個(gè)兒科專業(yè)進(jìn)行排名；2009年發(fā)展至10個(gè)兒科專業(yè)，將普通兒科取消，設(shè)立了腫瘤學(xué)、新生兒學(xué)、糖尿病和內(nèi)分泌學(xué)、神經(jīng)病學(xué)和神經(jīng)外科學(xué)、胃腸病學(xué)、矯形外科學(xué)、心臟病學(xué)和心臟外科學(xué)、肺科學(xué)、腎臟病學(xué)和泌尿外科學(xué)。

同最佳醫(yī)院評(píng)選一樣，美國(guó)最佳兒童醫(yī)院的排名采用是Donabedian體系結(jié)構(gòu)，是過(guò)程和結(jié)果相互作用的體現(xiàn)。結(jié)構(gòu)是指與患兒醫(yī)療護(hù)理服務(wù)直接相關(guān)的醫(yī)院資源，包括護(hù)士患兒的比例，特色專科和發(fā)展計(jì)劃，經(jīng)認(rèn)證的醫(yī)療資格證書(shū)等；過(guò)程是指醫(yī)療服務(wù)的表現(xiàn)，基于每年由評(píng)選委員會(huì)調(diào)查指定專家給予的聲望評(píng)分，包括診斷、治療、預(yù)防和對(duì)患兒家長(zhǎng)的宣傳教育；結(jié)果是指醫(yī)療結(jié)果，包括死亡、功能性康復(fù)(如囊性纖維化的患兒)和不良事件(包括醫(yī)源性感染和器官移植失敗)等。

2010至2011年度的排名數(shù)據(jù)，來(lái)自170個(gè)兒童醫(yī)學(xué)中心10個(gè)兒科專業(yè)的數(shù)以千計(jì)的兒科?？漆t(yī)生的調(diào)查結(jié)果，有8家兒童醫(yī)院躋身全部10個(gè)專業(yè)的榜單，其中波士頓兒童醫(yī)院心臟和心臟外科具榜首。費(fèi)城兒童醫(yī)院新生兒科居榜首，德克薩斯兒童醫(yī)院腫瘤科居榜首。

表1～3中列舉了《美國(guó)新聞與世界報(bào)道》雜志評(píng)選最佳兒童醫(yī)院中心臟病和心臟外科、新生兒和腫瘤3個(gè)有代表性學(xué)科的具體評(píng)價(jià)指標(biāo)和評(píng)價(jià)結(jié)果。

表1～3中基本項(xiàng)目有17項(xiàng)，包括：聲望、預(yù)防血流感染、預(yù)防感染、護(hù)士患兒比例、護(hù)士磁力醫(yī)院、高級(jí)臨床服務(wù)機(jī)構(gòu)、臨床支持機(jī)構(gòu)、技術(shù)、特殊臨床組和項(xiàng)目、患兒和家庭服務(wù)、患兒父母和家庭的參與、質(zhì)量改進(jìn)措施、遵循最佳實(shí)踐、健康數(shù)據(jù)信息化技術(shù)、可用的兒科專家、學(xué)員培訓(xùn)計(jì)劃和臨床研究。在基本項(xiàng)目的17項(xiàng)中除聲望，預(yù)防感染，護(hù)士磁力醫(yī)院，患兒父母和家庭的參與，質(zhì)量改進(jìn)措施，健康數(shù)據(jù)信息化技術(shù)6項(xiàng)為相對(duì)統(tǒng)一的要求外，其余11項(xiàng)均根據(jù)相關(guān)學(xué)科特點(diǎn)做了不同的要求。心臟病學(xué)和心臟外科學(xué)增加了10項(xiàng)，包括：手術(shù)存活、心臟移植存活、Norwood手術(shù)存活、手術(shù)量 、導(dǎo)管操作量、先天性心臟病項(xiàng)目、成人先天性心臟病項(xiàng)目、心臟移植項(xiàng)目、Norwood手術(shù)患兒數(shù)量、雜交手術(shù)Hybrid術(shù)患兒數(shù)量；新生兒學(xué)增加2項(xiàng)：新生兒患兒量、ECMO支持服務(wù)；腫瘤學(xué)增加了8項(xiàng)，干細(xì)胞移植存活、急性淋巴細(xì)胞白血病存活、癌癥患兒數(shù)量、新發(fā)癌癥患兒數(shù)量、手術(shù)量、 骨髓移植項(xiàng)目、骨髓和組織移植認(rèn)證和姑息療法。

總觀《美國(guó)新聞與世界報(bào)道》雜志評(píng)選最佳兒童醫(yī)院中的心臟病和心臟外科學(xué)、新生兒學(xué)和腫瘤學(xué)3個(gè)學(xué)科的具體評(píng)價(jià)項(xiàng)目，要對(duì)其解讀一定存在局限性和理解的不準(zhǔn)確性，也同樣存在因制度、文化和兒科學(xué)科發(fā)展程度差異所致的關(guān)注視角不同，目前中國(guó)衛(wèi)生部正在制訂臨床重點(diǎn)學(xué)科的建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，作為發(fā)展中國(guó)家，與美國(guó)頂級(jí)醫(yī)院的專科水平固然不可同日而語(yǔ)，但有一點(diǎn)可以肯定，如果仔細(xì)研讀了這個(gè)評(píng)價(jià)體系是有重要的借鑒意義，也許讓你掩卷而思，引發(fā)他山之石可以琢玉的思維風(fēng)暴和改進(jìn)的行動(dòng)。

1 注重先進(jìn)技術(shù)應(yīng)用和新技術(shù)的研發(fā)

注重先進(jìn)技術(shù)在臨床治療中的應(yīng)用是其特點(diǎn)，更注重療效的評(píng)估。在新生兒科體現(xiàn)在特定?？萍膊』蛴屑夹g(shù)含量治療技術(shù)，包括新生兒心臟外科手術(shù)、先天性巨結(jié)腸治療、亞低溫治療、脊柱裂治療、腹裂治療和氣管食管瘺的治療，ECMO支持服務(wù)和轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)用于高危新生兒的技術(shù)應(yīng)用。在心臟病和心臟外科更注重經(jīng)典的有代表性難度的Norword Ⅰ期手術(shù)及其存活率，心臟移植及其1年或3年的存活率，導(dǎo)管介入治療的病種和數(shù)量。在腫瘤科注重的臍帶血干細(xì)胞移植和骨髓移植及其百天或1年的生存率。

2 注重臨床合理的團(tuán)隊(duì)構(gòu)成和多學(xué)科交叉合作

在評(píng)選項(xiàng)目中至少有3項(xiàng)非常明確的做了這方面的要求，如高級(jí)臨床服務(wù)機(jī)構(gòu)、臨床支持機(jī)構(gòu)和可用兒科專家，以新生兒科可用兒科專家為例，要求具備麻醉師、重癥監(jiān)護(hù)專家、放射診斷學(xué)專家、介入放射學(xué)專家、感染性疾病專家，頭頸、心臟、普外科、神經(jīng)外科、眼外科、矯形外科和泌尿外科專家，還強(qiáng)調(diào)每周7 d患兒均可獲得多學(xué)科的專家咨詢。還以新生兒科為例，根據(jù)新生兒疾病的特點(diǎn)，臨床支持機(jī)構(gòu)包括遺傳咨詢快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì)和多?？萍毙蕴弁磁c鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，感染疾病方案，反向(保護(hù))隔離/感染控制。在心臟病和心臟外科學(xué)高級(jí)臨床服務(wù)機(jī)構(gòu)項(xiàng)中，對(duì)特定群體所需的服務(wù)要求了更多的心臟病和心臟外科中亞專業(yè)的團(tuán)隊(duì)構(gòu)成和合作，同樣在腫瘤學(xué)亦是如此。

3 注重醫(yī)院整體平臺(tái)建設(shè)

包括2個(gè)大的方面，一是健康數(shù)據(jù)信息化技術(shù)平臺(tái)，電子醫(yī)療病歷和計(jì)算機(jī)醫(yī)囑錄入，最大限度的保障和提高患兒用藥的安全性和服務(wù)，而不僅僅是出于研究或其他的目的。二是技術(shù)平臺(tái)，以腫瘤科為例，PET或PET/CT掃描、術(shù)中MRI、3T MRI、影像引導(dǎo)放療、調(diào)強(qiáng)放射療法、骨掃描、線性加速器或其他直線粒子加速器、伽馬刀和Cyber刀或其他成形光束立體定向放療。腫瘤科提出的技術(shù)平臺(tái)要求是與美國(guó)整體醫(yī)療水平較高有關(guān)。新生兒科技術(shù)平臺(tái)的要求體現(xiàn)了新生兒特殊群體的特有病種相一致，如神經(jīng)科支持的連續(xù)EEG監(jiān)測(cè)，無(wú)需鎮(zhèn)靜的MRI(與MRI相容的新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備)，分子生物學(xué)診斷/病毒學(xué)實(shí)驗(yàn)室，串聯(lián)質(zhì)譜的專門化學(xué)實(shí)驗(yàn)室。

4 注重醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)和持續(xù)改進(jìn)

預(yù)防感染項(xiàng)是本文介紹的3個(gè)?？浦谢疽?，一方面強(qiáng)調(diào)了與預(yù)防感染相關(guān)的已經(jīng)成為公認(rèn)的預(yù)防措施的實(shí)施，如手部衛(wèi)生，流感疫苗接種，限制和防止濫用抗生素，給予兒科感染性疾病財(cái)政支持等措施。對(duì)不同的?？祁A(yù)防感染也做了有特色的要求，如新生兒中心靜脈導(dǎo)管所致的膿毒癥。另一方面注重具體措施落實(shí)的實(shí)際效果，通過(guò)制定量表，收集分析醫(yī)療質(zhì)量的資料、患兒父母滿意度、有關(guān)質(zhì)量相關(guān)工作數(shù)據(jù)的公開(kāi)或透明化等措施來(lái)體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。 在新生兒科通過(guò)以下一系列措施，如適度的每名醫(yī)生管理患兒數(shù)量，訓(xùn)練有素PICC團(tuán)隊(duì)，模擬/訓(xùn)練 NICU操作規(guī)程實(shí)驗(yàn)室(新生兒反應(yīng)評(píng)分、胸管放置、插管和置管等刺激訓(xùn)練)，標(biāo)準(zhǔn)化NICU輪班交接班告知工具來(lái)持續(xù)維持專科醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)水平。

5 注重基于臨床問(wèn)題的科研與訓(xùn)練

強(qiáng)調(diào)循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐，特別是循證指南的應(yīng)用。臨床研究一方面強(qiáng)調(diào)參與臨床試驗(yàn)和轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究(從實(shí)驗(yàn)室到臨床等)，另一方面強(qiáng)調(diào)在構(gòu)建專科和專病臨床數(shù)據(jù)庫(kù)的前提下，基于設(shè)計(jì)和組織完善的多中心臨床研究并實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)化數(shù)據(jù)多中心共享，如胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)的先天性心臟病手術(shù)數(shù)據(jù)庫(kù)，美國(guó)兒童健康合作體，先天性心臟病外科醫(yī)師協(xié)會(huì)數(shù)據(jù)庫(kù)或兒科心臟研究網(wǎng)絡(luò)，兒童健康和人類發(fā)展國(guó)家研究所新生兒研究網(wǎng)絡(luò)，美國(guó)國(guó)家癌癥研究所Ⅰ期聯(lián)合試驗(yàn)或癌癥相關(guān)組織臨床研究網(wǎng)，白血病、腦腫瘤、肉瘤、神經(jīng)細(xì)胞瘤的Ⅰ和Ⅱ期臨床試驗(yàn)或非疾病特異性生物定向新藥試驗(yàn)(如酪氨酸激酶)。

6 以患兒為中心的醫(yī)療模式

醫(yī)院承諾在醫(yī)院政策內(nèi)接受家庭成員參與看護(hù)。包括家屬顧問(wèn)委員會(huì)；父母或家庭成員之一是策略或設(shè)施委員會(huì)成員，或是常務(wù)委員會(huì)成員(如質(zhì)量改進(jìn)，患兒安全，倫理)；父母通過(guò)家庭為中心的查房，護(hù)理討論會(huì)和其他參與計(jì)劃介入臨床決策。 在新生兒科針對(duì)特殊病組建多學(xué)科的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)，家庭胃腸外營(yíng)養(yǎng)、家庭腸管喂養(yǎng)和家庭呼吸機(jī)管理等，實(shí)施特定的臨床診療隨訪方案，如專門設(shè)立顱面組和脊柱裂組。

本文介紹的評(píng)價(jià)指標(biāo)和結(jié)果均來(lái)自以下2個(gè)網(wǎng)站(http://static.usnews.com/documents/health/best-childrens-methodology.pdf?；http://health.usnews.com/best-hospitals/pediatric-rankings)，更多的學(xué)科評(píng)價(jià)指標(biāo)和結(jié)果可參見(jiàn)上述2個(gè)網(wǎng)站的全部?jī)?nèi)容。