邴 晶,連世東,譚曉天,韓玉成

(大連市中心醫(yī)院 放射科，遼寧 大連 116033)

氣管支氣管憩室(Tracheobronchial Diverticula,TBD)是一種主要累及氣管和主支氣管，突出于氣管和支氣管腔外的囊性病變，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)中報(bào)道較少，在CT問(wèn)世之前，本病主要由支氣管鏡和胸部平片等手段檢出，作者經(jīng)CT檢查發(fā)現(xiàn)并診斷2例，結(jié)合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)對(duì)本病的臨床及影像學(xué)表現(xiàn)加以初步總結(jié)，以期提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)和診斷水平。

1 臨床資料

1.1 病例1

女，39歲?？人?、咯痰，咯血10余年，偶爾大口咯血達(dá)50～100 mL，2日前再次大量咯血來(lái)診。聽(tīng)診左肺少許濕羅音。正位胸片顯示兩側(cè)上肺斑片及條索狀陰影。第一次支氣管鏡檢查未發(fā)現(xiàn)異常，1個(gè)月后第二次支氣管鏡見(jiàn)左主支氣管近段約1 cm處外側(cè)壁有一2 mm×5 mm縱行裂隙，裂隙周?chē)鷼夤莛つじ街猩倭筐ひ簶臃置谖?。CT檢查示氣管隆突水平主肺動(dòng)脈窗內(nèi)一含氣囊性結(jié)構(gòu)，類(lèi)圓形，位于左主支氣管的左后上方，囊腔下方內(nèi)側(cè)與左主支氣管后外側(cè)壁有裂隙相溝通，CT重建圖像(圖1A)示此含氣囊腔位于左主支氣管外上方并與之相通。于隆突下2 cm層面可見(jiàn)5～6個(gè)大小不一之含氣囊腔圍繞于左主支氣管后方及兩側(cè)(圖1B)。依據(jù)臨床、CT和支氣管鏡所見(jiàn)本例診斷為氣管支氣管多發(fā)憩室。

圖1 左主支氣管旁多發(fā)憩室CT圖像

A：CT重建圖像顯示左主支氣管上段與其外側(cè)的憩室相互溝通；B：橫斷面圖像顯示氣管分叉后方和左主支氣管左后方見(jiàn)兩個(gè)囊狀透亮氣腔(黑箭頭)，左主支氣管與其后外側(cè)的憩室之間有一缺口(白箭頭)相溝通。

Fig 1 Multiple tracheobronchial diverticula from the left primary bronchi

1.2 病例2

男性，58歲。以胃十二指腸潰瘍住院。既往無(wú)呼吸道疾病史，入院時(shí)體檢胸部未發(fā)現(xiàn)異常。在胃十二指腸潰瘍手術(shù)前上消化道鋇餐造影檢查時(shí)經(jīng)透視和攝片發(fā)現(xiàn)食道上段右側(cè)有一局限性輪廓光滑的弧形壓跡，局部可見(jiàn)圓形透亮影，輪廓光整。胸部聽(tīng)診未發(fā)現(xiàn)異常。胸片示兩肺清晰，未見(jiàn)異常陰影。血尿便常規(guī)檢查正常。支氣管鏡檢查顯示氣管上段聲門(mén)下方水平右后方可見(jiàn)一細(xì)小裂隙，開(kāi)口約1 mm×3 mm大小，隨呼吸呈開(kāi)大和閉合改變，有少許分泌物自該裂隙溢出。CT檢查示第1胸椎水平氣管右后側(cè)見(jiàn)一18 mm×15 mm類(lèi)圓形輪廓光整的含氣囊腔(圖2A)，與氣管右側(cè)壁緊貼，并在氣管右后方氣管軟骨和膜部交界處可見(jiàn)約4 mm開(kāi)口將兩者溝通。局部CT重建圖像(圖2B)均可顯示囊腔下前方與氣管間的溝通，局部氣管壁被囊腔擠壓向前呈弧形移位。診斷氣管憩室。

1.3 國(guó)內(nèi)報(bào)告病例總結(jié)

目前國(guó)內(nèi)共報(bào)告[1-10]34例(含本組2例)氣管支氣管憩室。男17例，女12例，不能明確性別5例。年齡<16歲5例(14.71%)，>16歲29例(85.3%)。16例有咳嗽、咯痰等呼吸道感染表現(xiàn)，占47.0%。9例咯血，占26.5%。9例無(wú)明顯呼吸道癥狀、體征，占26.5%。首次檢出手段：支氣管鏡18例(52.9%)，CT 12例(35.3%)，平片2例，消化道造影1例，手術(shù)中發(fā)現(xiàn)1例。確診方法：支氣管鏡確診20例(58.8%)，CT確診10例(29.4%)，支氣管造影確診3例，手術(shù)確診1例。累及部位：氣管16例，支氣管16例，2例氣管、支氣管并發(fā)憩室。憩室數(shù)目：氣管憩室均為單發(fā)，支氣管憩室2例單發(fā)14例多發(fā)，另2例氣管支氣管均受累，共計(jì)單發(fā)18例(52.9%)，多發(fā)16例(47.1%)。憩室最大直徑約0.2～3.8 cm。

2 討 論

氣管支氣管憩室是一種比較罕見(jiàn)的疾病，國(guó)內(nèi)自1984年以來(lái)僅報(bào)告32例[1-10]。其發(fā)病率尚無(wú)精確統(tǒng)計(jì)，Saito W等[11]在9000例支氣管鏡檢查中僅發(fā)現(xiàn)本病1例，約0.01%，估計(jì)在普通人群中其比率將更低。以往本病的診斷主要依靠支氣管鏡、支氣管造影和胸部X線平片進(jìn)行診斷，由于對(duì)本病認(rèn)識(shí)不足、臨床癥狀缺乏特異性以及胸部平片等影像學(xué)手段檢查能力的限制，只有相對(duì)較大的病例才能獲得診斷。本文的病例1在CT發(fā)現(xiàn)憩室后外院的第1次支氣管檢查為陰性。雷露茜等[1]報(bào)告的病例在支氣管造影時(shí)并未發(fā)現(xiàn)病變，而是經(jīng)支氣管鏡檢出病變后再次回顧性讀片方確認(rèn)的。CT檢查因?yàn)槿コ酥丿B因素的干擾和總體分辨能力的提高，大大提高了本病的檢出和診斷水平，對(duì)病變的發(fā)現(xiàn)、定位、大小及其與周?chē)Y(jié)構(gòu)的關(guān)系等能夠清晰判斷，特別對(duì)于無(wú)臨床癥狀、多發(fā)細(xì)小憩室病例的定性和定量診斷都有很大幫助[12，13]。

圖2 氣管單發(fā)憩室CT圖像

A：氣管上段右后方類(lèi)圓形含氣囊腔(黑箭頭)，與氣管右后壁以缺口(白箭)相通；B：矢狀CT重建圖像顯示含氣囊腔(黑箭頭)位于氣管后方，下方有缺口(白箭頭)與氣管溝通，局部氣管壁受壓向前呈弧形移位。

Fig 2 Single tracheobronchial diverticula from tracheae

2.1 病因和病理分型

文獻(xiàn)中對(duì)本病的病因和病理分型有不同的敘述，多數(shù)文獻(xiàn)[12]將氣管支氣管憩室劃分為先天性、后天擠壓和后天牽引3種類(lèi)型。大約60%以上為先天性憩室，多由于胚胎期支氣管不完全發(fā)育的殘余性突起或局部氣管軟骨環(huán)及軟骨間膜的異常發(fā)育和薄弱導(dǎo)致氣管支氣管黏膜及黏膜下層透過(guò)肌層等向外突出形成憩室。Oliveira LCL等[14]報(bào)告的氣管憩室合并巨大氣管支氣管發(fā)育異?？芍С猪业南忍煨栽?。后天擠壓型的形成因素包括氣道發(fā)育薄弱和氣腔內(nèi)壓力升高，如肺氣腫及慢性、劇烈咳嗽等。后天牽引型則是由于局部淋巴腺炎等的粘連和牽拉所致。

2.2 氣管支氣管憩室的臨床和影像學(xué)表現(xiàn)

氣管支氣管憩室在性別和年齡上沒(méi)有特別的趨向。本組47.0%的病人有咳嗽、咯痰等呼吸道感染表現(xiàn)，其中值得注意的是約26.5%病例有顯著的咯血表現(xiàn),其原因可能系憩室自身感染或者繼發(fā)支氣管肺內(nèi)的感染所致。從首次檢出手段來(lái)看，一半以上的病例是由支氣管鏡發(fā)現(xiàn)，35.3%的病例首次由CT發(fā)現(xiàn)，11.8%的病例由其他方法發(fā)現(xiàn)，故影像學(xué)手段(尤其是CT)和支氣管鏡檢查仍是本病檢出和診斷的主要途徑。在CT問(wèn)世之前，幾乎無(wú)1.0 cm以下憩室病例的報(bào)告，隨著多層螺旋的問(wèn)世，小于1.0 cm的病例更多的被檢出[12,13]，作者確診的病例最小的直徑僅2 mm，隨著多層螺旋CT的普及，將大大提高檢出率和診斷本病的水平。憩室發(fā)生位置在氣管或支氣管無(wú)明顯差別，但多位于氣管的右后側(cè)和左主支氣管的左后側(cè)，即發(fā)生在氣管軟骨和膜部交界處，這些常見(jiàn)位置可能與氣管支氣管后外側(cè)軟骨膜部交界處解剖結(jié)構(gòu)薄弱和聲門(mén)下方氣管上段于開(kāi)閉氣和咳嗽時(shí)局部氣腔內(nèi)壓較高并瞬間變化劇烈有關(guān)[12]。氣管憩室多為單發(fā)，支氣管憩室多為多發(fā)[7]，憩室多以廣口與氣道相連。大小2～38 mm，但多在10～30 mm。本組病例1顯示在左主支氣管近段和隆突區(qū)多數(shù)大小不一的憩室呈堆積狀，可能與局部淋巴結(jié)炎癥性破壞、粘連及牽拉等因素有關(guān)。以上位置特點(diǎn)反映了不同的憩室形成機(jī)制。

2.3 氣管支氣管憩室的診斷和鑒別診斷

氣管支氣管憩室在基本病理概念上與消化道和泌尿道憩室是一致的，除少數(shù)文獻(xiàn)報(bào)告憩室可含有軟骨成分[1]或氣管內(nèi)含軟骨隔壁的憩室[15]外，絕大多數(shù)氣管支氣管憩室，均以黏膜和黏膜下層組織突出于氣管支氣管腔外形成含氣的囊性結(jié)構(gòu)為其形態(tài)學(xué)特征。因此在縱隔內(nèi)與氣管和支氣管緊密毗鄰的含氣囊性結(jié)構(gòu)并與氣管支氣管相互溝通者可以做出氣管支氣管憩室的診斷。本病的鑒別診斷應(yīng)考慮縱隔內(nèi)含氣型支氣管囊腫、支氣管重復(fù)畸形和局限性縱隔氣腫等疾病。支氣管囊腫和支氣管重復(fù)畸形形成含氣氣腔的機(jī)會(huì)極其罕見(jiàn)，并且只有與氣管支氣管腔溝通才有可能內(nèi)含氣體。以下幾點(diǎn)有助于影像學(xué)鑒別診斷時(shí)參考：①在大小上，氣管支氣管憩室相對(duì)較小，小的直徑僅數(shù) mm，多不超過(guò)3 cm。劉玥[16]、Al-kasspooles[17]等報(bào)告的含氣型支氣管囊腫均在4 cm以上，甚至達(dá)到6～7 cm左右；②憩室與氣管支氣管溝通的開(kāi)口多為廣口，支氣管囊腫向氣管和支氣管開(kāi)口相對(duì)較細(xì)小；③憩室與氣管支氣管壁緊密毗鄰甚至廣口相通，而支氣管囊腫、氣管重復(fù)畸形除多數(shù)含有黏液成分外，與氣管支氣管一般距離較遠(yuǎn)；④囊腫一般比較圓，呈光整的球形，而憩室多呈不規(guī)則形態(tài)。當(dāng)然氣管支氣管憩室與支氣管囊腫、氣管支氣管重復(fù)畸形在組織學(xué)形態(tài)上有所不同，前者應(yīng)具備發(fā)育比較完善的假?gòu)?fù)層柱狀纖毛上皮?？v隔氣腫雖然在縱隔內(nèi)的氣管支氣管周?chē)嬖跉怏w陰影，但是其形態(tài)為沿縱隔內(nèi)的軟組織間隙、縱隔胸膜彌散分布的條片狀形態(tài)，并不形成囊腫形態(tài)。

在氣管支氣管憩室的診斷中，CT應(yīng)當(dāng)成為主要的檢查和確診手段，薄層和CT 3D重建成像足以觀察憩室的全貌及其與氣管、支氣管的溝通情況。所以充分發(fā)揮CT的這些優(yōu)勢(shì)可以直接做出診斷，避免不必要的侵襲性檢查。

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