劉輝 莫玲燕 陳靜

目前，國內(nèi)外關(guān)于氣導(dǎo)ASSR的報道很多[1～6]，關(guān)于骨導(dǎo)ASSR的研究已有一些報道[4～10]。偽跡是指在生理反應(yīng)的記錄過程中，由于人為或其它原因，記錄到了應(yīng)記錄到的反應(yīng)以外的信號，即在沒有該反應(yīng)的時候記錄到了“反應(yīng)”。如極重度感音神經(jīng)性聾者在最大輸出(通常為60～70 dB HL)強(qiáng)度下，不應(yīng)該有骨導(dǎo)ASSR反應(yīng)，如果記錄到了骨導(dǎo)反應(yīng)則為偽跡。骨導(dǎo)ASSR偽跡的產(chǎn)生，可嚴(yán)重干擾對耳聾性質(zhì)的判斷。目前，ASSR是客觀記錄、客觀判斷，設(shè)備本身不能區(qū)別是反應(yīng)還是偽跡。探測骨導(dǎo)ASSR偽跡出現(xiàn)的最小強(qiáng)度，可以提示在臨床應(yīng)用過程中，當(dāng)刺激聲達(dá)到該強(qiáng)度時，得到的結(jié)果要慎重用于臨床聽力評估。因此，本研究以極重度感音神經(jīng)性聾患兒為對象，探討短音(tone pip)誘發(fā)的骨導(dǎo)ASSR是否會出現(xiàn)偽跡，并分析原因，旨在確立短音誘發(fā)的骨導(dǎo)ASSR在各頻率的最大測試強(qiáng)度，為骨導(dǎo)ASSR的臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1受試者 雙耳極重度感音神經(jīng)性聾患兒21例，男13例，女8例，年齡5～39月，平均18.5月。每人任選一耳為測試耳。全部患兒雙耳ABR 100 dB nHL無反應(yīng)；氣導(dǎo)ASSR 0.5、1、2、4 kHz反應(yīng)閾>110 dB nHL；雙耳均未記錄到DPOAE；226 Hz探測音鼓室導(dǎo)抗圖均為A型，1 kHz探測音鼓室導(dǎo)抗圖均為單峰型，0.5、1、2及4 kHz最大刺激聲強(qiáng)度未記錄到同側(cè)聲反射；顳骨CT檢查雙耳未見明顯異常。

1.2測試儀器及刺激信號 測試設(shè)備選用美國Intellegent Hearing公司的Smart ASSR測試系統(tǒng)。刺激信號為0.5～4 kHz的倍頻程短音(tone pip)，刺激聲極性為交替聲，采用同步多頻給聲方式。0.5 kHz刺激信號持續(xù)時間為8 ms，其中上升、下降時間均為4 ms；1、2、4 kHz刺激信號持續(xù)時間為4 ms，上升、下降時間均為2 ms，所有信號均無平臺。0.5、1、2、4 kHz刺激信號的刺激速率為77、85、93、101 Hz，刺激信號通過B-71骨振器給出。

1.3信號校準(zhǔn) 校準(zhǔn)設(shè)備為Quest 2218型聲級計及4930型仿真乳突(B&K公司)。因為本研究的測試聲信號為短時程的骨導(dǎo)信號，故以峰-峰等效力級(peak-to-peak equivalent force level)進(jìn)行校準(zhǔn)，單位為dB ppe (re:1μN(yùn))[相當(dāng)于用常規(guī)方法測量純音所得的dB(re:1μN(yùn))。由于不同研究單位采用刺激聲的參數(shù)不同，因此只能使用絕對強(qiáng)度來進(jìn)行結(jié)果之間的比較]，以550 g壓重將骨振器與仿真乳突耦合。

本研究所采用的刺激信號具有兩個特點(diǎn)：①刺激聲為短時程信號，其持續(xù)時間只有幾毫秒。而聲級計快檔模式的響應(yīng)時間為100 ms左右，如果直接測量，所得結(jié)果會遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于其真實強(qiáng)度，如果將刺激信號持續(xù)時間調(diào)制為幾百毫秒，其頻譜會發(fā)生顯著改變，因此本研究選擇了聲級計峰模式進(jìn)行校準(zhǔn)；②多頻刺激聲由0.5、1、2、4 kHz四個頻率信號混合而成，如果測量其中某一頻率信號的強(qiáng)度需采用濾波的方法，但勢必會造成刺激聲能量的損失。因此，本研究的校準(zhǔn)工作分兩步進(jìn)行，第一步為單頻信號的校準(zhǔn)和測量，第二步為示數(shù)相同的單頻信號與多頻信號的比較，以得到多頻信號中每個頻率信號的強(qiáng)度。

單頻信號的校準(zhǔn)：將示數(shù)為35 dB的單頻信號輸入聲級計，以峰模式測得各單頻信號的峰值力級，再以峰值力級減去3 dB即為峰-峰等效力級(以等效方式或以聲級計快、慢檔模式測得的聲信號強(qiáng)度為其均方根值，與峰模式測得強(qiáng)度之差為3 dB)。

多頻信號的校準(zhǔn)：將四個頻率的單頻信號和多頻信號分別輸入計算機(jī)，應(yīng)用SigView1.9軟件，在頻域內(nèi)讀出示數(shù)為35 dB時每個單頻信號的電壓值以及多頻信號中各個頻率的電壓值；將上步所得多頻信號中各個頻率的電壓值與對應(yīng)的單頻信號的電壓值對比，二者電壓之差即為其力級之差。因單頻信號的強(qiáng)度已測得，由此可以得到多頻信號中每個頻率信號的強(qiáng)度。

骨振器B-71的線性特征校驗：將刺激聲信號輸入聲級計和示波器，從示數(shù)35 dB開始，以5 dB為步距，檢查信號的輸入和輸出線性特征和波形。如果某一強(qiáng)度出現(xiàn)輸入-輸出非線性增長或波形中其它頻率成分增加，則說明該信號出現(xiàn)畸變，其上一強(qiáng)度(即減去5 dB)為最大輸出強(qiáng)度。經(jīng)校驗，本研究所采用的信號0.5、1、2及4 kHz的最大輸出強(qiáng)度分別為120.5、115、112和105.5 dB ppe re:1μN(yùn)。

1.4測試方法 測試在標(biāo)準(zhǔn)隔聲屏蔽室內(nèi)進(jìn)行，背景噪聲小于30 dB(A)。受試者以6.5%水合氯醛鎮(zhèn)靜睡眠，記錄電極置于前額正中發(fā)際處，地極置于鼻根，參考電極置于測試耳垂，極間電阻<3 kΩ；用骨導(dǎo)頭夾將骨導(dǎo)振子固定于耳后乳突。帶通濾波30～300 Hz，增益105倍，以20 kHz的模/數(shù)轉(zhuǎn)換率(A/D rate)進(jìn)行轉(zhuǎn)換，以20次掃描為一個單位，進(jìn)行快速傅利葉變換，偽跡剔除率為±30 μV。

反應(yīng)判定標(biāo)準(zhǔn)：① 重復(fù)速率處的信噪比大于6.13 dB；② 重復(fù)速率處左右各5 Hz的信噪比大于6.13 dB；③ 反應(yīng)信號幅值大于0.0125 μV；④ 重復(fù)速率處及其周圍的噪聲幅值小于0.05 μV。每一測試強(qiáng)度停止記錄的標(biāo)準(zhǔn)是噪聲幅值小于0.015 μV，且掃描不少于160次，各頻率刺激信號能夠引出反應(yīng)的最小強(qiáng)度為反應(yīng)閾。測試步距為5 dB。Smart ASSR系統(tǒng)為雙耳、雙通道同時記錄，但本研究只收集刺激聲同側(cè)通道的結(jié)果。

2 結(jié)果

1、4 kHz出現(xiàn)偽跡的最小強(qiáng)度分別為115和100.5 dB，而0.5、2 kHz即使在最大輸出強(qiáng)度時也未出現(xiàn)偽跡。如果在最大輸出沒有出現(xiàn)偽跡，則可用于臨床測試的最大可測試強(qiáng)度即為最大輸出強(qiáng)度；而如果出現(xiàn)了偽跡，則最大可測試強(qiáng)度應(yīng)小于出現(xiàn)偽跡的強(qiáng)度(一般為5 dB，因為測試步距為5 dB)。因此，0.5、1、2、4 kHz的可測試強(qiáng)度分別不超過120.5 、110、112和95.5 dB(re: 1μN(yùn))(大致約相當(dāng)于純音的60 dB HL左右)。

3 討論

骨導(dǎo)ASSR的偽跡現(xiàn)象是近年來比較關(guān)注的問題。Small等[11]進(jìn)一步研究了一組重度至極重度聾患者骨導(dǎo)ASSR的偽跡問題，其刺激聲為幅度調(diào)制的純音，發(fā)現(xiàn)模數(shù)轉(zhuǎn)換比(A/D rate)(或采樣頻率)是產(chǎn)生偽跡的主要原因。模/數(shù)轉(zhuǎn)換是指將從頭皮記錄到的連續(xù)腦電波，通過周期性采樣，將其轉(zhuǎn)換為數(shù)字信號，以便于計算機(jī)對腦電信號進(jìn)行分析處理。當(dāng)模數(shù)轉(zhuǎn)換比過低時，轉(zhuǎn)換后的信號不能真實地反映原始信號，這種現(xiàn)象稱為混疊(aliasing)?；殳B現(xiàn)象產(chǎn)生的信號被系統(tǒng)記錄下來時，就產(chǎn)生了偽跡。通常，模數(shù)轉(zhuǎn)換比至少大于測試信號頻率的兩倍以上才能避免混疊現(xiàn)象的發(fā)生。對于刺激聲為調(diào)幅調(diào)制信號的設(shè)備來說，模數(shù)轉(zhuǎn)換比的大小更為重要，因為如果模數(shù)轉(zhuǎn)換比是刺激聲的整倍數(shù)，就會發(fā)生混疊現(xiàn)象。Small等[11]以三種模數(shù)轉(zhuǎn)換比(500、1 000、1 250 Hz)證實了這一理論，同時為減少偽跡還采用了其他方法，如采用交替極性刺激聲以抵消刺激偽跡，以及增加抗混疊濾波器等，但是即使在記錄參數(shù)已經(jīng)完全優(yōu)化的情況下，仍記錄到了偽跡，因此推測有些偽跡可能是來自前庭的非聽性反應(yīng)。

近年有研究者用時程稍短的短音( tone pipe)作為ASSR的測試信號，結(jié)果表明對于感音神經(jīng)性聾兒童其可靠性也很好[12，13]；因此本研究中所應(yīng)用的刺激聲為短音，記錄參數(shù)根據(jù)前人的研究經(jīng)驗進(jìn)行了合理設(shè)置，與Small等[14]結(jié)果的比較見表2。二者結(jié)果的差異，主要來自各研究中刺激聲信號最大輸出的不同，Small的最大輸出強(qiáng)度較本研究小，推測繼續(xù)增大刺激強(qiáng)度也許會出現(xiàn)偽跡；另外，Small的研究對象是成人，而本研究為嬰幼兒。盡管目前骨導(dǎo)聽覺機(jī)制尚不明了，許多關(guān)于聽覺誘發(fā)電位的研究表明嬰幼兒與成人顱骨對聲信號的傳導(dǎo)特征不同，而且這種差異還因頻率的不同而不同[14，15]，其原因與嬰幼兒顱骨特別是顳骨表面積較成人小、且骨縫未完全閉合有關(guān)。

表2 本研究與Small等研究的研究骨導(dǎo)ASSR偽跡出現(xiàn)強(qiáng)度的比較

注：*為便于比較，將Small的結(jié)果轉(zhuǎn)換為聽力級(dB HL)，ANSI聽力級校準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)：ANSI 0 dB HL (乳突，未堵耳) 轉(zhuǎn)化為dB re:1 μN(yùn)在0.5、1、2和4 kHz分別為58、42.5、31和35.5 dB re:1 μN(yùn)

為什么骨導(dǎo)ASSR測試易出現(xiàn)偽跡呢？從ANSI[16]聽力級校準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)中可以看出，骨導(dǎo)振子需要一定的能量驅(qū)動才能發(fā)出聲音，特別是低頻聲音需要較大能量，這些能量使EEG中刺激偽跡的振幅很高，容易造成刺激聲偽跡的出現(xiàn)。而在氣導(dǎo)ASSR測試中，由于電磁偽跡的幅度在EEG中較低，很少出現(xiàn)偽跡[8]。

綜上所述，即使儀器參數(shù)設(shè)置已避免了偽跡的產(chǎn)生，在聽力正常者和極度聾者，骨導(dǎo)ASSR測試時仍會出現(xiàn)偽跡[13]。建議使用短音為刺激聲做骨導(dǎo)ASSR測試時， 0.5、1、2、4 kHz各頻率最可靠的測試聲強(qiáng)度范圍分別不超過120.5 、110、112和95.5 dB (re: 1μN(yùn))，以上強(qiáng)度大致相當(dāng)于純音的60 dB HL左右，因此對于骨導(dǎo)聽力損失達(dá)中度以上者，骨導(dǎo)ASSR無法準(zhǔn)確評估其聽力。

4 參考文獻(xiàn)

1 John MS, Purcell DW, Dimitrijevic A,et al. Advantages and caveats when recording steady-state responses to multiple simultaneous stimuli[J]. J Am Acad Audiol,2002,13: 246.

2 Rance G, Rickards F, Cohen LT ,et al. The automated prediction of hearing thresholds in sleeping subjects using auditory steadystate evoked potentials[J]. Ear Hear,1995,16: 499.

3 Picton TW,Dimitruevic A,John MS.Multiple auditory steady-state responses[J]. Ann Otol Rhinol Laryngol,2002, 111: 16.

4 王海濤,周楓,黃以樂.正常青年人多頻穩(wěn)態(tài)聽覺誘發(fā)反應(yīng)測試[J].臨床耳鼻咽喉科雜志,2004,18:30.

5 莫玲燕,韓德民,王琦,等.聽力正常成年人同時多頻聽覺穩(wěn)態(tài)誘發(fā)反應(yīng)研究[J].聽力學(xué)及言語疾病雜志,2004,12:381.

6 陳靜,莫玲燕,劉輝,等.聽力正常嬰幼兒短音聽性穩(wěn)態(tài)反應(yīng)的研究[J].聽力學(xué)及言語疾病雜志,2008,16:387.

7 Dimitrijevic A, John MS, Van Roon P,et al. Estimating the audiogram using multiple auditory steady-state responses[J]. Journal of American Academy of Audiology, 2002,13:205.

8 Small SA, Stapells DR. Multiple auditory steady-state responses to bone-conduction stimuli in adults with normal hearing[J]. Journal of American Academy of Audiology, 2005,16:172.

9 Jeng FC, Brown CJ, Johnson TA,et al.Estimating air-bone gaps using auditory steady-state responses[J]. Journal of American Academy of Audiology, 2004,15:67.

10 Cone-Wesson B, Richards F, Poulis C,et al.The auditory steady-state response:Clinical observations and applications in infants and children[J]. Journal of American Academy of Audiology, 2002,13:270.

11 Small SA, Stapells DR. Artifactual responses when recording auditory steady-state responses[J]. Ear and Hearing, 2004,25:611.

12 莫玲燕,劉輝,陳靜,等.同步多頻聽覺穩(wěn)態(tài)誘發(fā)反應(yīng)在小兒聽力診斷中的應(yīng)用[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科,2004,11:309.

13 Han DM, Mo LY, Liu H,et al. Threshold estimation in children using auditory steady-state responses to multiple simultaneous stimuli[J]. ORL, 2006,68:64.

14 Small SA,Stapells DR. Multiple auditory steady-state response thresholds to bone-conduction stimuli in young infants with normal hearing[J]. Ear and Hearing, 2006,27:219.

15 Freeman S, Sichel JY,Sohmer H. Bone conduction experiments in animals: Evidence for a non-osseous mechanism[J]. Hearing Research,2000,146:72.

16 American National Standard Specifications for Audiometers (ANSI S3.6-1996).