張 麗 高 靜 肖長(zhǎng)杰

(泰山醫(yī)學(xué)院附屬泰山醫(yī)院口腔科，山東 泰安 271000)

生長(zhǎng)因子在組織修復(fù)過(guò)程中調(diào)節(jié)一系列關(guān)鍵的細(xì)胞活動(dòng),大量研究顯示,生長(zhǎng)因子能刺激牙周缺損區(qū)細(xì)胞再聚集, 從而明顯促進(jìn)牙周組織的再生和修復(fù)[1],與牙周組織再生相關(guān)的生長(zhǎng)因子主要有血小板源性生長(zhǎng)因子( platelet-derived growth factor, PDGF) 、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β(t ransforming growth factor-β, TGF-β) 、骨形成蛋白及釉基質(zhì)蛋白等。但是目前所研究的生長(zhǎng)因子絕大部分是外源性的,且只局限于1～2 個(gè)生長(zhǎng)因子,故外源性生長(zhǎng)因子目前還不能用于臨床治療。因此,有學(xué)者[2]建議使用自身復(fù)合生長(zhǎng)因子可以克服上述缺點(diǎn)。1984 年Assoian[3]發(fā)現(xiàn)了人血漿中提取的富血小板血漿(platelet-rich plasma, PRP) 含有多種生長(zhǎng)因子,當(dāng)PRP 與CaCl2和凝血酶混合后生長(zhǎng)因子即從血小板中的α顆粒釋放出來(lái)。本研究采用二步法提取人的富血小板血漿,并觀察與植骨術(shù)聯(lián)合修復(fù)牙周組織缺損。

1 材料和方法

1.1一般資料 從我科門(mén)診牙周炎患者中選取研究對(duì)象，均符合以下條件：牙周檢查和X線片檢查證實(shí)有≥3 mm骨下袋的患牙，經(jīng)過(guò)牙周基礎(chǔ)治療后4周以上，探診深度仍≥6 mm，需做翻瓣、植骨手術(shù)；無(wú)牙周手術(shù)禁忌癥；無(wú)全身系統(tǒng)性疾??；婦女未妊娠；口腔衛(wèi)生維護(hù)好、依從性好。入選者共10例，男5例，女5例，年齡19～45歲，平均31.1歲。病變部位(骨下袋)共16處，隨機(jī)分為兩組。實(shí)驗(yàn)組骨內(nèi)袋9處，分布于8位患者中，用PRP+植骨術(shù)的方法進(jìn)行治療。對(duì)照組骨內(nèi)袋7處，分布于7位患者中，用翻瓣植骨的方法進(jìn)行治療。向患者說(shuō)明手術(shù)的方式并簽名同意。

1.2PRP的制備

術(shù)前半小時(shí)抽取肘前橫靜脈取全血10 ml，置于含有2.5 ml枸櫞酸鈉抗凝劑的15 ml離心管中。血樣經(jīng)兩次離心(1000 r/min ×15 min ;3000 r/min ×8 min) ,制得富血小板血漿,吸取20 μl,做血小板計(jì)數(shù),并與全血比較。

1.3植骨材料

植骨材料為Bio-Oss(Osteohealth，USA)。

1.4手術(shù)方法

1.4.1術(shù)前準(zhǔn)備 全部患者均接受牙周基礎(chǔ)治療，包括口腔衛(wèi)生指導(dǎo)、全口牙潔治、根面平整。在根面平整術(shù)后4～6周進(jìn)行復(fù)查，術(shù)前記錄基線水平PD、CAL、菌斑指數(shù)(PLI)、探診出血指數(shù)(BI)。術(shù)中記錄骨袋類型及骨袋深度(intra-bony defect depth，IDD)。IDD為釉牙骨質(zhì)界到骨袋底的距離與釉牙骨質(zhì)界到牙槽嵴頂?shù)木嚯x差值，臨床附著獲得為術(shù)后與術(shù)前臨床附著喪失的差值[4]。所有探診檢查均使用Williams探針。

1.4.2手術(shù)方法 全部手術(shù)均由一位醫(yī)生完成。行常規(guī)翻瓣術(shù)，術(shù)區(qū)做齦緣內(nèi)斜切口，盡可能保留牙齦。實(shí)驗(yàn)組植骨前用含有100U/ml人凝血酶(凍干人凝血酶原復(fù)合物，上海)的無(wú)菌CaCl2溶液激活PRP，PRP設(shè)3個(gè)濃度組,分別加入終濃度為5%、10%、30%的PRP并與Bio-Oss骨粉混合，十幾分鐘后得到黏性的凝膠樣物質(zhì)-骨凝結(jié)物；將骨凝結(jié)物植入骨袋，瓣復(fù)位，以4-0可吸收線縫合；對(duì)照組植入Bio-Oss，余過(guò)程同實(shí)驗(yàn)組。

1.4.3術(shù)后處理 術(shù)后口服阿莫西林膠囊(0.5 g，每天2次，7 d)，使用抗菌含漱液漱口(每天3次，4周)。術(shù)后2周拆線。術(shù)后1個(gè)月內(nèi)每周復(fù)查，以后隔周復(fù)查1次，至術(shù)后第3個(gè)月。復(fù)查時(shí)進(jìn)行口腔衛(wèi)生指導(dǎo)，使用手用器械去除齦上菌斑，并于術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月進(jìn)行臨床檢查。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS13.0軟件處理數(shù)據(jù)。對(duì)基線、3個(gè)月、6個(gè)月的PD、CAL和臨床附著獲得(臨床附著獲得為術(shù)后與術(shù)前臨床附著喪失的差值)及骨袋深度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。多組間比較采用方差分析。

2 結(jié) 果

2.1PRP與全血中的血小板濃度比較 見(jiàn)表1。

表1 PRP與全血血小板水平比較

注：與全血比較，*P<0.01。

2.2實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組基線水平比較

2組患者患牙基線時(shí)牙周破壞的程度見(jiàn)表2。 PD探診深度、CAL、附著喪失、IDD 骨袋深度各組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 兩組患牙基線時(shí)牙周破壞的程度

2.3兩組患者術(shù)后不同時(shí)間各指標(biāo)與基線的比較

所有患牙術(shù)后均無(wú)明顯感染。各組病例術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月，各臨床指標(biāo)均比基線時(shí)有明顯改善，表現(xiàn)為PD降低，CAL減少，IDD降低，見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后各指標(biāo)與基線的比較

注：與基線數(shù)據(jù)比較，*P<0.01；**P<0.01。

2.4實(shí)驗(yàn)組各濃度組間臨床附著獲得比較

不同濃度組臨床探診深度明顯降低，其原因之一是各組均有不同程度的臨床附著獲得，各濃度組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見(jiàn)表4。

表4 各濃度組間臨床附著獲得的比較

3 討 論

單純植骨術(shù)達(dá)到的骨內(nèi)袋缺損充填率約為60%～65%,盡管植骨術(shù)后臨床指標(biāo)有明顯改善,但仍然有殘余骨袋[4]。學(xué)者們一直在研究多種牙周再生性治療方法的聯(lián)合應(yīng)用能否提高骨再生的效果，兩種方法聯(lián)合應(yīng)用如植骨術(shù)+GTR[5]、植骨術(shù)+EMD[6]等，多種方法聯(lián)合應(yīng)用如植骨術(shù)+GTR+EMD[7]等。但并非聯(lián)合應(yīng)用的方法越多，效果就越好。從牙周組織工程學(xué)的角度看，種子細(xì)胞、支架材料和生長(zhǎng)因子是牙周組織再生的三大要素。將PRP引入牙周組織再生治療中，理論上可獲得自身來(lái)源的生長(zhǎng)因子的作用，但在臨床應(yīng)用中是否能夠促進(jìn)牙周組織的再生，則需要設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶?duì)照研究。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6個(gè)月時(shí)，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的PD均顯著減小，均有顯著的附著獲得，骨內(nèi)袋缺損均得到顯著充填，但PRP+植骨術(shù)治療組各臨床指標(biāo)的改善顯著優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)果說(shuō)明，PRP與植骨術(shù)聯(lián)合應(yīng)用治療鄰面骨缺損的效果要優(yōu)于單純植骨術(shù)，PRP提高了再生治療的效果，具有促進(jìn)牙周組織再生的作用。

PRP在牙周組織再生中發(fā)揮促進(jìn)作用的可能機(jī)制是PRP中的血小板被激活后，其α顆粒釋放出大量的活性生長(zhǎng)因子，從而發(fā)揮促進(jìn)組織再生的作用，而且各種生長(zhǎng)因子之間還會(huì)相互影響和作用，通過(guò)自分泌或旁分泌模式刺激牙周缺損區(qū)細(xì)胞再聚集，調(diào)節(jié)牙周膜或附近骨組織血管區(qū)域細(xì)胞的趨化、遷移、增殖和分化，從而引發(fā)了及時(shí)而有效的組織修復(fù)過(guò)程[8]。

在本研究手術(shù)過(guò)程中還發(fā)現(xiàn)，PRP激活后產(chǎn)生具有粘性的血小板—纖維蛋白凝塊，將骨粉粒結(jié)合在一起，形成骨凝結(jié)物，使得植骨材料的臨床可操作性大大增強(qiáng)，縮短了操作時(shí)間。

本研究結(jié)果表明，在植骨術(shù)中加入PRP可提高治療牙周骨內(nèi)袋缺損的臨床效果，證實(shí)了PRP具有促進(jìn)牙周組織再生的作用，為PRP在牙周再生治療中的應(yīng)用提供了依據(jù)。今后還需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，延長(zhǎng)觀察時(shí)間，進(jìn)一步明確PRP在牙周組織再生中的作用和遠(yuǎn)期效應(yīng)。

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