孫 輝

(棗莊市市中區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)一科，山東 棗莊 277101)

QT離散度(QTd)及校正QT離散度(QTcd)是一項評價心臟復極同步程度的指標。對于冠狀動脈介入治療(PCI)與QTd關系的研究報道不多，且主要觀察PCI對QTd的近期、遠期影響，證實術后QTd減小[1-2]。筆者研究則發(fā)現(xiàn)PCI術后4～6小時QTcd較術前增大，但未達統(tǒng)計學差異；進一步按年齡分組統(tǒng)計，小于60歲病例PCI術后4～6小時QTd、QTcd較術前增大明顯；植入1枚及3枚以上支架后QTcd增大，而植入2枚支架后QTd、QTcd則減小[3]。本實驗進一步研究各冠心病亞組患者PCI術后早期QT離散度的變化，借以探討PCI術對冠心病患者QTd、QTcd的早期影響及其可能機制。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組病例收集自山東醫(yī)科大學附屬齊魯醫(yī)院心內(nèi)科確診為冠心病的住院病例，共127例，年齡(59.8±7.5)歲；其中男95例，年齡(57.3±9.7)歲，女32例，年齡(64±7.3)歲。上述病例按臨床最終診斷分成穩(wěn)定型心絞痛(SA)組、不穩(wěn)定型心絞痛(UA)組、急性心肌梗死(AMI)組，分別測定其PCI術前和術后早期的QTd、QTcd。同時選取造影結果正常、排除冠心病者48例作為對照組，進行比較研究。所有病例心電圖等資料清晰、完整，排除永久性起搏器置入術后及心房撲動、心房顫動、各型房室傳導阻滯、左右束支阻滯等影響Q-T間期測量的心律失常，排除電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，并保證術前、術后的用藥一致。

1.2心電圖記錄及QTd測量 所有患者入院后均于冠狀動脈介入治療術前及術后4～6小時做標準12導聯(lián)同步心電圖，增益放大10 mm/mV，紙速50 mm/s，專人測量Q-T間期、R-R間期，從而計算QTd、QTcd。測量方法：選擇QRS起點和T波終末清楚的導聯(lián)，每份心電圖至少測量6個導聯(lián)，每個導聯(lián)連續(xù)測量3個QT間期，取其平均值作為所測QT間期。當存在明顯u波T波終點不易判定時，取T波與u波之間的谷地；當u波與T波部分融合時，作T波下降支延長線，取延長線與基線的交點作為T波終點。計算方法：不同導聯(lián)最長QT間期(Q-Tmax)減去最短QT間期(Q-Tmin)為QTd，即QTd=Q-Tmax-Q-Tmin；再采用Bazett公式Q-Tc=Q-T/(R-R)1/2計算Q-Tc，從而計算校正QTd(QTcd)，QTcd=Q-Tcmax-Q-Tcmix。

1.3CAG及PCI治療 采用Judkin’s法進行選擇性左、右冠狀動脈造影，導管選用6F～7F JR3.5～5和JL3.5～5冠脈造影導管，所有病例均首先采用右側橈動脈途徑穿刺，右側橈動脈途徑存在困難或操作不成功時改用右側股動脈途徑，然后進行多體位投照。造影后由2人進行影像學分析判斷，病變狹窄≥70%判斷適合行PCI手術者，病人及其家屬同意后即行PCI手術治療，否則僅進行CAG術。118例PCI手術患者術后病變枝血管血流全部達到TIMI3級。

2 結 果

各冠心病亞組及對照組PCI術前、術后4～6小時QTd、QTcd測定結果見表1。SA組術前、術后QTd、QTcd比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；UA組術前、術后QTd比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，QTcd比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；AMI組及對照組各自術前、術后QTd、QTcd比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。各冠心病亞組與對照組比較，除SA組術后QTd外，其余術前、術后QTd、QTcd比較均有差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05或P<0.01)。

表1 各冠心病亞組及對照組PCI術前、術后4～6小時QTd、QTcd測定結果

注：與對照組比較，*P<0.05，ΔP<0.01。

3 討 論

目前有研究認為QTd、QTcd不僅反映心室肌復極的區(qū)域性差異，還是心肌缺血的指標，與冠狀動脈病變的范圍和程度相關[4]，甚至在無ST段改變的心電圖上較早就有表現(xiàn)[5]。孫輝等[3]研究證實QTd、QTcd的確與冠狀動脈病變的范圍和程度相關。

本研究結果顯示SA組病人PCI術后早期QTd、QTcd增大，UA組病人PCI術后QTd減小，AMI組及對照組變化不顯著。進一步分析PCI對冠心病患者QTd、QTcd的早期影響及其作用特點如下：①PCI術對冠狀動脈及自主神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生刺激，使QTd增大，是PCI早期作用的主要機制。Volzke H等人[6]研究證實QTd在評價心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)活性方面有價值。本組資料顯示，PCI術對冠狀動脈及自主神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生刺激，SA病人表現(xiàn)最顯著。②PCI對QTd、QTcd的影響與冠狀動脈基礎病變有關。有病變的冠狀動脈對PCI刺激較敏感，但心肌缺血、代謝異常使PCI術前心肌電不穩(wěn)定性已經(jīng)增大，部分掩蓋了PCI術對冠脈及自主神經(jīng)刺激所導致的QTd、QTcd增大幅度。心肌缺血越重，該影響越大。③心肌再灌注后血流改善，正面影響QTd、QTcd，可以對抗缺血所造成的QTd、QTcd增大。有研究[4]證實PCI術使病變血管血流改善，細胞膜Na+-K+泵功能恢復，心肌細胞膜內(nèi)外不應期趨于一致，心肌電不穩(wěn)定性減小。④心肌缺血再灌注損傷可能并非主要機制。

Pradhan等人[7]研究認為，PCI術前QTd、QTcd顯著增大，以及術后早期QTd、QTcd增大不顯著，提示冠狀動脈病變嚴重。本研究結果與之不符。本研究結果提示PCI術后早期QTd、QTcd的變化及其幅度是上述各種因素共同作用的結果，不應該簡單概括。

[1] Bei CH，Luo Y，Li GL，et al. Effect of percutaneous coronary intervention on QT dispersion and its clinical implication in patients with acute myocardial infarctio[J]. Acad J First Med Coll PLA,2004,24:1055-1057.

[2] Hiroyasu U，Tomoshige H，Tsumura K，et al.QT dispersion and left ventricular function after stent placement in acute myocardial infarction[J]. International Journal of Cardiology,2006, 111:286 - 291.

[3] 孫輝,于冬梅.冠狀動脈介入治療對心電圖QT離散度的早期影響[J].中國醫(yī)師雜志,2010,12:111-113.

[4] Yilmaz K，Demirbag R，Gur M.The association of QT dispersion and QT dispersion ratio with extent and severity of coronary artery disease[J].Annals Noninvasive Electricardio，2006，11：43-51.

[5] Murat P，Ilgin K，Yunsur C，et al.The diagnostic value of QT dispersion for acute coronary syndrome in patients presenting with chest pain and nondiagnostic initial electrocardiograms[J].The Mount Sinal Journal of Medicine,2006,73(5):813-817.

[6] Volzke H，Grinm R，Robinson DM，et al.Candidate genetic markers and the risk of restenosis after coronaryangioplasty[J].Clinical Science，2004，106:35-42.

[7] Pradhan J, Vankayala H, Niraj A, et al. QT dispersion at rest and during adenosine stress myocardial perfusion imaging correlation with myocardial[J].Clin Cardiol，2008，31(5)：205-210.