黃 琳，段家俊(廣西壯族自治區(qū)皮膚病醫(yī)院藥劑科，南寧 530003)

我院為皮膚病專科醫(yī)院，臨床應(yīng)用抗菌藥物較普遍，加強(qiáng)其管理和規(guī)范應(yīng)用對(duì)提高臨床治愈率，降低醫(yī)療成本，減少醫(yī)院感染和耐藥菌株有重大意義。為了解我院抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)狀，筆者對(duì)2007年1月—2009年12月出院病例440份抗菌藥物使用情況進(jìn)行回顧性調(diào)查分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)抽取我院2007年1月—2009年12月的出院病例440份。其中男258例，女182例，男∶女=1.41∶1;年齡最小2歲，最大86歲;平均住院13.1 d;抗菌藥物使用最長(zhǎng)30 d，最短1 d，平均13.2 d，藥費(fèi)占住院費(fèi)用65.98%，抗菌藥物費(fèi)用占藥費(fèi)的51.16%。

1.2 分析方法

采用回顧性調(diào)查方法，項(xiàng)目包括抗菌藥物使用率、聯(lián)合用藥率、病原菌送檢率、細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)情況。抗菌藥物不合理應(yīng)用情況主要從有無(wú)指征應(yīng)用抗菌藥物、給藥方案、用藥療程等方面進(jìn)行分析。

1.3 采用標(biāo)準(zhǔn)

抗菌藥物使用原則按照2004衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行;醫(yī)院感染診斷參照2000年11月衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》的有關(guān)規(guī)定。

2 結(jié)果

抗菌藥物應(yīng)用基本情況，見(jiàn)表1。實(shí)驗(yàn)室病原培養(yǎng)及藥敏情況，見(jiàn)表2。實(shí)驗(yàn)室病原培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)詳細(xì)情況，見(jiàn)表3?？咕幬锸褂妙l度排序，見(jiàn)表4?？咕幬锊缓侠響?yīng)用，見(jiàn)表5。

表1 抗菌藥物應(yīng)用基本情況Tab 1 General data about the use of antibiotics

表2 實(shí)驗(yàn)室病原培養(yǎng)及藥敏情況Tab 2 Pathogen culture and susceptibility test

3 討論

3.1 抗菌藥物應(yīng)用情況

3.1.1 抗菌藥物使用率:調(diào)查的440份病歷中，225例使用抗菌藥物，使用率為 51.13%，與同行相比，高于祝子明統(tǒng)計(jì)39.3%［1］，比衛(wèi)生部規(guī)定抗菌藥物臨床使用率控制在 50%以下的標(biāo)準(zhǔn)［2］高1.16%，比世界衛(wèi)生組織提出的30%的目標(biāo)相差甚遠(yuǎn)。其中單用201例，占89.33%，二聯(lián)19例，占8.44%，三聯(lián)5例，占2.22%。78例有臨床體征及實(shí)驗(yàn)室病原診斷或血象支持，可明確診斷為感染性疾病，占34.67%，55例有感染體征，但未得到實(shí)驗(yàn)室病原菌診斷支持，占24.44%，84例為預(yù)防用藥，占37.33%，8例用藥指征不明，占3.55%，說(shuō)明我院存在盲目擴(kuò)大抗菌藥物用藥指征現(xiàn)象。

表3 實(shí)驗(yàn)室病原培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)詳細(xì)情況Tab 3 Detailed information about pathogen culture and susceptibility test

表4 抗菌藥物使用頻度排序Tab 4 Order of DDDs of antibacterials

表5 抗菌藥物不合理應(yīng)用Tab 5 Irrational use of antibacterials

3.1.2 抗菌藥物給藥途徑:225例中，口服給藥 17例，占7.55%，靜脈注射 203例，占 90.22%，肌內(nèi)注射 5例，占2.22%，說(shuō)明我院對(duì)住院患者的用藥習(xí)慣沒(méi)變，仍以靜脈注射為主，有32例中途換藥，14例開(kāi)始用靜脈注射，病情好轉(zhuǎn)換成口服，4例因藥敏出結(jié)果調(diào)整用藥，符合抗菌藥物臨床應(yīng)用原則［3］，5例因藥物不耐受，2例注明抗菌效果不理想換藥，7例未注明換藥原因，亦未進(jìn)行用藥分析評(píng)價(jià)。

3.1.3 抗菌藥物應(yīng)用品種:從抗菌藥物品種應(yīng)用情況可初略了解診斷與用藥適宜性程度，本次調(diào)查共使用抗菌藥物包括大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、β-內(nèi)酰胺類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)、抗真菌藥等16個(gè)品種，診斷與用藥基本相符，按使用頻次排在前列的是阿奇霉素、頭孢曲松鈉、頭孢呋辛鈉、左氧氟沙星，225例中有92例應(yīng)用阿奇霉素，與表3檢出的菌種排名不符，原因與大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌藥物有增強(qiáng)集體免疫力、促進(jìn)白細(xì)胞凋亡、影響白細(xì)胞趨化活性作用，不僅可以清除產(chǎn)生超抗原的細(xì)菌，而且對(duì)表皮朗格漢斯細(xì)胞及角質(zhì)形成細(xì)胞有免疫調(diào)節(jié)作用，對(duì)T細(xì)胞介導(dǎo)的皮膚病有潛在的治療作用，因而被廣泛應(yīng)用于銀屑病等多種皮膚病中［4］，大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥治療皮膚病有效不能完全排除其抗菌效應(yīng)，但在銀屑病等皮膚病的檢查中極少發(fā)現(xiàn)細(xì)菌感染的證據(jù)。

3.1.4 不良反應(yīng)報(bào)告:共7例，占3.13%，其中阿奇霉素6例，以胃腸道反應(yīng)腹痛、腹瀉為主，1例是左氧氟沙星注射1日，患者自訴不能耐受，經(jīng)醫(yī)生檢查診斷為竇性心率，T波低平。

3.2 病原學(xué)診斷及藥敏培養(yǎng)情況

應(yīng)用抗菌藥物的 225份病例中，89例送病原檢查，占39.55%，檢出菌株51株，占送檢57.30%，27例血常規(guī)顯示白細(xì)胞增高，占12.00%，藥敏培養(yǎng)34例，占15.11%，與衛(wèi)生部規(guī)定抗菌藥物藥敏試驗(yàn)不低于70%的要求相差甚遠(yuǎn)［2］，且其中5例并未按藥敏指示用藥，說(shuō)明我院抗菌藥物應(yīng)用仍以經(jīng)驗(yàn)用藥為主，按藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇抗菌藥物意識(shí)不強(qiáng)，藥敏培養(yǎng)率低，主要原因是細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏培養(yǎng)時(shí)間長(zhǎng)，試驗(yàn)室檢測(cè)技術(shù)有待完善，檢測(cè)結(jié)果與臨床癥候不甚相符，多種因素導(dǎo)致醫(yī)生對(duì)根據(jù)病原菌檢查和藥敏實(shí)驗(yàn)的結(jié)果用藥沒(méi)有足夠信任。而事實(shí)上，成功的經(jīng)驗(yàn)性用藥還是要建立在實(shí)驗(yàn)學(xué)的基礎(chǔ)之上，標(biāo)本送檢率低，無(wú)法及時(shí)掌握病房細(xì)菌流行趨勢(shì)及藥物敏感情況，抗菌藥物的使用就長(zhǎng)期處于經(jīng)驗(yàn)用藥狀態(tài)，不利于抗菌藥物合理應(yīng)用［5］。從表3看出，本次調(diào)查實(shí)驗(yàn)室檢出菌種排名依次為金葡菌、表葡菌、大腸埃希菌、銅綠假單孢菌，據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果，致病菌耐藥情況不容樂(lè)觀，所分離的40株葡萄球菌屬中，對(duì)青霉素耐藥達(dá)95.0%，對(duì)頭孢唑林耐藥達(dá)89.2%，對(duì)克林霉素耐藥達(dá)84.4%，這個(gè)事實(shí)傳遞出兩個(gè)信息，首先葡萄球菌作為皮膚科主要致病菌，耐藥形勢(shì)非常嚴(yán)峻，其次傳統(tǒng)理論認(rèn)為葡萄球菌屬的治療首選青霉素類(lèi)和β-內(nèi)酰胺類(lèi)的一線藥物在我院已嚴(yán)重耐藥，應(yīng)起引臨床醫(yī)生和藥師的足夠重視。

3.3 抗菌藥物不合理應(yīng)用情況

3.3.1 無(wú)菌感染或指征不明:占不合理應(yīng)用比例為3.56%，如1例診斷為癢疹患者，無(wú)病原診斷，無(wú)血象支持，無(wú)臨床感染征兆，口服左氧氟沙星長(zhǎng)達(dá)21 d，雖然在皮膚病治療中有些病例在臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查找不到到細(xì)菌感染的證據(jù)，而應(yīng)用抗菌藥物卻能收到良好效果，但口服左氧氟沙星長(zhǎng)達(dá)21 d，不管從品種選擇還是療程長(zhǎng)度均值得推敲。

3.3.2 不按藥代動(dòng)力學(xué)原理給藥:占不合理應(yīng)用比例為13.33%，在42份應(yīng)用頭孢呋辛鈉的病例中，有27份未按照藥物動(dòng)力學(xué)參數(shù)給藥，采取1日1次給藥方法，β-內(nèi)酰胺類(lèi)藥物為時(shí)間依賴型藥物，無(wú)首次接觸效應(yīng)，其殺菌效能取決于體內(nèi)血藥濃度超過(guò)所針對(duì)細(xì)菌的最低抑菌濃度(MIC)的作用時(shí)間［6］，當(dāng)濃度達(dá)到MIC時(shí)，就能有效殺滅細(xì)菌，但是藥物濃度超過(guò)MIC90時(shí)，增加濃度也不會(huì)增加抗菌效應(yīng)，應(yīng)3～4個(gè) T1/2β給藥1次，也就是1日2～3次給藥才能達(dá)到有效殺滅細(xì)菌的作用。3份應(yīng)用氟喹諾酮類(lèi)濃度依賴性并具有較長(zhǎng)PEA的左氧氟沙星注射劑，采取1日2次的靜脈給藥方法，對(duì)普通感染，左氧氟沙星注射劑1日1次給藥即可，因其 T1/2β為6.28 h，且有較長(zhǎng)PEA。

3.3.3 用藥療程長(zhǎng):本次調(diào)查應(yīng)用抗菌藥物在14 d以上的有37例，占16.44%，用藥時(shí)間20 d以上未作細(xì)菌培養(yǎng)的4例。

3.3.3 無(wú)依據(jù)調(diào)換品種:占不合理應(yīng)用的比例為3.11%，6例抗菌藥物應(yīng)用中無(wú)臨床癥狀依據(jù)和檢驗(yàn)結(jié)果支持情況下隨意調(diào)換藥物品種，先用β-內(nèi)酰胺類(lèi)7～14 d，后換成大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)7 d。沒(méi)有用藥分析評(píng)價(jià)記錄。

3.3.4 用藥療程不合理:占不合理應(yīng)用的4.0%，主要為抗感染用藥在體溫正常，主要感染癥狀消失3 d以后仍繼續(xù)應(yīng)用抗菌藥物。用藥起點(diǎn)高，多為二線藥，聯(lián)合用藥亦為二線+二線。

4 結(jié)論

抗菌藥物的合理應(yīng)用是一項(xiàng)涉及多學(xué)科的系統(tǒng)工程，臨床應(yīng)用調(diào)查分析是開(kāi)展此項(xiàng)工作的前提，從本次住院病歷應(yīng)用抗感染藥物調(diào)查分析中看出，醫(yī)院抗菌藥物的應(yīng)用總體尚可，但也存在諸多不合理應(yīng)用現(xiàn)象，說(shuō)明臨床醫(yī)生對(duì)抗菌藥物的臨床應(yīng)用指征掌握不夠全面，合理用藥意識(shí)不強(qiáng)。為確?；颊哂盟幇踩行?，充分發(fā)揮藥物的治療作用，以防藥源性疾病的發(fā)生，延緩耐藥菌株產(chǎn)生，醫(yī)生應(yīng)重視依實(shí)驗(yàn)室病原檢查結(jié)果應(yīng)用抗菌藥物，實(shí)驗(yàn)室應(yīng)提高病原診斷技術(shù)及藥敏培養(yǎng)水平，藥師應(yīng)發(fā)揮合理用藥監(jiān)督作用，使抗菌藥物的應(yīng)用真正做到安全、有效、經(jīng)濟(jì)、合理。

［1］ 祝子明.我院抗菌藥物臨床應(yīng)用分析［J］.中國(guó)藥房，2010，21(16):1520.

［2］ 衛(wèi)生部.醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)［S］.衛(wèi)醫(yī)發(fā)431號(hào).

［3］ 衛(wèi)生部，國(guó)家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則［S］.衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2004］285號(hào).

［4］ 鐘連生，馬道銘.大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素抗炎作用機(jī)制的進(jìn)展及在皮膚科的應(yīng)用［J］.國(guó)外醫(yī)學(xué):皮膚性病學(xué)分冊(cè)，2004，30(5):273.

［5］ 韓瑩旻，何 晶.我院外科抗菌藥物應(yīng)用情況調(diào)查分析［J］.中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2010，10(1):22.

［6］ 周 新，劉瑞凝，李宏杰.門(mén)診處方點(diǎn)評(píng)實(shí)踐及用藥分析［J］.中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2010，10(1):87.