薛梅 王志東 劉靜 朱玲 丁麗 韓東梅 閆洪敏 郭子寬 王恒湘

異染性腦白質營養(yǎng)不良（Metachromaticleukodyst rophy，MLD）是一種罕見的常染色體隱性遺傳性疾病，與芳基硫酸酯酶A的活性缺乏有關，可引起腦硫脂沉積于體內，導致中樞神經系統(tǒng)廣泛脫髓鞘，其中以腦白質受影響最為嚴重。既往缺乏有效的治療措施，患者預后不佳。近年來，國外學者報道采用異基因造血干細胞移植可改善癥狀、控制疾病進展，目前國內尚無相關文獻。我院采用單倍體相合造血干細胞移植治療1例MLD患者，報告如下。

1 病例資料

患兒，女性，7歲。因“步態(tài)不穩(wěn)伴記憶力漸進性下降10個月”于2010年7月13日入我院。入院前10個月，患者不明原因步態(tài)不穩(wěn)，肢體活動笨拙，易摔跤，智力進行性下降，語速減慢，言語不清，記憶力減退，就診于上海某醫(yī)院，經化驗檢查，發(fā)現(xiàn)白細胞內芳基硫酸酯酶A下降（13.97 nmol/17 h·mg）。顱腦MRI檢查示，雙側腦室旁白質信號T2W增高，DW1高信號，提示雙側腦白質病變。染色體檢查示46，XX。最終診斷為異質性腦白質營養(yǎng)不良，未行特殊治療。入我院查體：體溫37℃，脈搏80次/分，呼吸18次/分，血壓 100/70 mmHg，神志清，瞳孔等大等圓，雙眼間距增大，眼球運動正常，心肺及腹部查體無異常。神經系統(tǒng)檢查：患者步態(tài)蹣跚，無法獨自行走及直線行走，單腿站立不穩(wěn)，雙手指鼻不準，輪替差，言語含糊不清,輕度構音障礙，語言速度較慢，反應遲鈍，記憶力、理解力、計算力減退，無面舌癱，腦膜刺激征陰性，霍夫曼征陰性，雙側Babinskis征陽性，肌腱反射活躍，四肢深、淺感覺正常，雙下肢肌力V級，肌張力稍差。輔助檢查：神經肌電圖檢測示周圍神經傳導速度、F波反射、四肢體感誘發(fā)電位、雙側腦干聽覺誘發(fā)電位檢測結果異常；雙眼視覺誘發(fā)電位檢測結果正常。診斷：異染性腦白質營養(yǎng)不良（少年型）?；純簾o全相合供者，2010年8月2日接受單倍體相合造血干細胞移植，供者為其母親，HLA配型4/6相合，血型相同。

2 移植方法

2.1 移植方案

預處理方案采用Flu/BU/CY+ATG方案[1]。氟達拉濱（Flu）30 mg/m2·d（-10 ～ -7 d），馬利蘭（Bu）4 mg/Kg·d（-8 ～ -7 d），環(huán)磷酰胺 CY50 mg/Kg·d（-6 ～ -3 d），和抗人胸腺細胞球蛋白（ATG Fresenius，Germany）5 mg/Kg·d（-4 ～ -1 d）；01及 02 d 輸注骨髓及外周血干細胞。

2.2 供者

供者采用重組人粒細胞刺激因子（G-CSF）5 μg/Kg·d皮下注射，于第4天在硬膜外麻醉下采集骨髓，第5天采集外周血干細胞。采集的骨髓和外周血干細胞進行有核細胞計數、CD34＋細胞測定，受者接受未去T淋巴細胞單倍型相合的骨髓輸注，采集后立即輸注。

2.3 GVHD預防

聯(lián)合使用多種免疫抑制劑，具體方法是在聯(lián)合使用環(huán)孢菌素 A（CSA）、短程氨甲蝶呤（MTX）、霉酚酸酯（MMF）的基礎上加用CD25單克隆抗體（舒萊，Novartis Pharma Switzerland）預防GVHD。MTX劑量是移植后第 1 天 15 mg/m2，第 3、6、11 天為 10 mg/m2，靜脈給藥。CSA從移植前7天開始1.5 mg/Kg·d，至移植前1天后改為2.5 mg/Kg·d，持續(xù)18 h點滴，直到腸道功能正常時改為口服，劑量5 mg/Kg·d，分2次給藥；MMF在移植后第7天給藥，0.5 g/d，連用100 d。CD25單抗在移植前的2 h和移植后第4天應用，每次20 mg，持續(xù)40min靜脈點滴。

2.4 間充質干細胞制備

按文獻[2]方法，稍加改良后進行臍帶間充質干細胞制備。經知情同意及感染源檢定后收集臍帶，去除外膜和動靜脈，將臍帶剪成0.5 cm3大小的組織塊，加入等體積0.2%Ⅰ型膠原酶，37℃消化過夜。次日，加入兩倍體積的0.05%的胰蛋白酶，37℃消化1 h后，2000 r/min離心10min后收集細胞，活細胞計數。將細胞懸浮于人MSC無血清培養(yǎng)基中，按1×106cells/cm2接種于塑料培養(yǎng)瓶中。1周后出現(xiàn)由數十個形態(tài)類似于成纖維細胞組成的集落。加入0.05%胰蛋白酶消化，并按6000 cells/cm2的密度進行傳代培養(yǎng)。利用流式細胞技術測定細胞表型，常規(guī)感染源檢定后，收集細胞用于治療。

2.5 感染的防治與支持治療

患者住百級層流病房，雙蒸飲食，口服腸道消毒藥（復方新諾明、氟康唑）。移植后7 d起應用GCSF，直到中性粒細胞達0.5×109/L，連續(xù)3次后停用。移植后Hb<80 g/L，PLT<20×109/L或有出血傾向時輸注照射后紅細胞和血小板。

3 結果

患兒體重20 Kg，01 d輸注骨髓有核細胞數6.7×108/Kg，CD34+細胞占有核細胞的 0.22%；02 d輸注外周血干細胞數為7.07×108/Kg，CD34+細胞占有核細胞的0.38%。移植后+11 d，中性粒細胞 >0.5×109/L，PLT>20×109/L;移植后+14 d，患者外周血檢測白細胞芳基硫酸酯酶A為79 nmol/17 h·mg（移植前為 13.97 nmol/17h·mg）。 同時，分別于+14 d、+21 d、+28 d、+35 d患者輸注臍帶來源的間充質干細胞，每次細胞數量均為4.2×107。移植后+30 d植入鑒定為供者型。

并發(fā)癥：預處理期間患兒不思飲食，-6 d出現(xiàn)癲癇大發(fā)作1次，對癥處理后未再發(fā)作。+3 d口腔Ⅰ度黏膜炎，+9 d體溫最高為38℃，給予抗生素治療后控制。未出現(xiàn)急性GVHD和其他移植相關并發(fā)癥。

4 討論

異染性腦白質營養(yǎng)不良是一種常染色體隱性遺傳性疾病, 發(fā)病率為1∶4萬～1∶17萬。本病是由于ARSA或神經鞘酯激活蛋白B的缺陷，使溶酶體內腦硫酯水解受阻，沉積于中樞神經系統(tǒng)的白質、周圍神經系統(tǒng)及其他內臟組織引起，從而產生嚴重代謝異常的脫髓鞘病，其中第22對染色體的ARSA突變是主要致病原因。本病主要表現(xiàn)為共濟失調、智力下降、四肢癱瘓、癲癇及精神癥狀等。按發(fā)病年齡和病情嚴重程度分為3型：①晚期嬰兒型，一般于2歲前發(fā)病，早期癥狀為進行性肌無力，行走困難，可表現(xiàn)中樞性癱瘓或周圍神經性癱瘓，智力下降，癲癇，視神經萎縮，延髓麻痹，一般于5歲前死亡，此型最多見；②少年型，4～14歲發(fā)病，進展緩慢，可出現(xiàn)智能逐漸減退，中樞性或周圍性癱瘓，共濟失調；③成人型，多于18歲后發(fā)病，癥狀與青少年晚期型相似，病情較輕，進展緩慢，以精神癥狀首發(fā)。本病確診主要依賴于實驗室檢測血白細胞中ARSA的活性，目前尚無特效治療方法。

異基因造血干細胞移植是治療血液系統(tǒng)疾病的主要措施之一，已獲得良好療效。隨著應用范圍不斷拓展，治療免疫性疾病、神經系統(tǒng)疾病及遺傳性代謝病也獲得了一些成就。在遺傳性代謝病中，研究較多的是粘多糖病、脂質沉積病等，主要通過移植后供者正常細胞群來糾正酶的缺乏及促進神經發(fā)育[3]。不少學者認為，唯有異基因造血干細胞移植是治愈遺傳性代謝疾病的有效手段[4]。但采用異基因造血干細胞移植治療MLD的報道較少，且基本都是個案報道。Gorg等[5]報道1例14歲確診為少年型MLD的患者，16歲時接受造血干細胞移植，以后13年里病情長期穩(wěn)定，他們認為造血干細胞移植治療能阻止疾病進展。Pierson等[6]報道3例患有少年型MLD的同胞兄弟，在疾病不同階段接受臍血移植情況，并隨訪2年，長子病情有進展，另兩位患者神經癥狀明顯改善、病情長期穩(wěn)定。但Bredius等[7]報道采用骨髓移植治療1例晚期嬰兒型MLD患者，未觀察到能夠阻止疾病進展的療效。

MSC是一種具有高度自我更新能力和多向分化潛能的成體干細胞。研究證實，MSC能加速造血恢復、減輕GVHD[8]。侯瑞琴等[9]觀察了單倍體相合造血干細胞移植聯(lián)合間充質干細胞輸注對患者造血微循環(huán)的影響。結果提示，聯(lián)合回輸供者或第三方MSC可修復骨髓基質的損傷狀態(tài)，移植早期外周血細胞恢復時間提前。國外學者研究發(fā)現(xiàn)，MSC能高表達ARSA，因而能修復ARSA缺陷的組織[10]。另一項研究顯示，異基因造血干細胞移植前輸注MSC，可改善MDL患者的神經傳導速度[11]。Mueleman等[12]采用減低毒性造血干細胞移植聯(lián)合間充質細胞（MSC），治療1例MDL患者，隨訪40個月，患者神經系統(tǒng)癥狀改善，病情長期穩(wěn)定。

本例患兒診斷明確，發(fā)病時間10個月，癥狀進行性加重而無特效治療。在無合適全相合供者情況下，我們選擇了其母親供髓的單倍體相合造血干細胞移植。同全相合移植比較，其主要問題是有可能產生植入失敗、GVHD、免疫重建緩慢導致感染等并發(fā)癥。結合我們既往治療白血病和再生障礙性貧血以及淋巴瘤等疾病取得的臨床經驗[1，13-15]，我們采用單倍體相合骨髓移植，同時采用聯(lián)合間充質干細胞輸注的方法，以促進造血恢復和神經系統(tǒng)癥狀改善，阻止患兒病情進一步發(fā)展。由于輸注細胞數量多，故患兒造血功能恢復快?；純?11 d植入成功，移植后+14 d檢測ARSA水平已經明顯升高，+28 d ARSA水平達到正常范圍。

本結果提示，單倍體相合造血干細胞移植聯(lián)合間充質干細胞輸注，可以治療異染性腦白質營養(yǎng)不良，安全性好，ARSA水平較快恢復，無明顯急性GVHD。我們認為，在疾病診斷早期，若無全相合供者，可選擇單倍體相合造血干細胞移植，以降低原發(fā)病的并發(fā)癥；同時聯(lián)合間充質干細胞輸注，采集足量的CD34+細胞數量，均有利于患者造血恢復、癥狀減輕。但本結果系個案報道，且移植后時間短，長期療效及神經系統(tǒng)恢復情況，有待今后進一步隨訪。

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