黎宇飛, 劉小宇

(1.中國(guó)刑事警察學(xué)院法醫(yī)學(xué)系,遼寧沈陽(yáng) 110035;2.遵義市務(wù)川縣公安局刑偵大隊(duì),貴州遵義 564300)

0 引言

膝關(guān)節(jié)是人體關(guān)節(jié)中重要的承重大關(guān)節(jié)之一,在臨床及法醫(yī)學(xué)鑒定中膝關(guān)節(jié)損傷較為常見(jiàn);但因膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)復(fù)雜、功能較多,有關(guān)膝關(guān)節(jié)損傷的鑒定方法及注意事項(xiàng)在法醫(yī)學(xué)實(shí)踐中較難掌握。本文就本鑒定中心近 3年來(lái) 51例膝關(guān)節(jié)損傷的法醫(yī)學(xué)鑒定進(jìn)行回顧性分析,探究各類損傷的臨床特點(diǎn)和影像學(xué)表現(xiàn)及其與傷后功能障礙程度的關(guān)系,旨在達(dá)到尋求客觀、準(zhǔn)確的膝關(guān)節(jié)損傷診斷和功能評(píng)定的方法以及法醫(yī)學(xué)鑒定注意事項(xiàng)的目的。

1 案例資料

1.1 一般資料

本組 51例膝關(guān)節(jié)損傷中,外傷 41例(直接暴力作用 23例,因扭轉(zhuǎn)、摔跌等間接外力作用 18例),其他原因 10例。其中男 37例,女 14例,年齡 17～70歲 ,平均 37歲 。

1.2 診斷方法

本組 51例膝關(guān)節(jié)損傷均采用 X線、薄層 CT及MRI影像學(xué)檢驗(yàn)。診斷依據(jù)為影像學(xué)改變與臨床表現(xiàn)及外傷史相結(jié)合。

1.3 損傷類型

本組 51例膝關(guān)節(jié)損傷中,全部為復(fù)合型損傷,包括韌帶、半月板及骨骼損傷。其中韌帶損傷 51例:I度韌帶損傷(水腫或出血)35例,II度韌帶損傷(韌帶部分撕裂)10例,Ⅲ度韌帶損傷(韌帶完全撕裂)6例;半月板損傷共 32例:半月板損傷 I度(損傷局限在半月板)20例,半月板 II度損傷(損傷至達(dá)半月板關(guān)節(jié)囊緣,但未達(dá)到關(guān)節(jié)面緣)7例,半月板Ⅲ度損傷(半月板損傷波及關(guān)節(jié)面)5例;關(guān)節(jié)處骨質(zhì)損傷 51例:脛骨或股骨骨折 11例,腓骨頭骨折3例,髕骨骨折 4例,膝關(guān)節(jié)處骨挫傷 23例,累及部位包括腓骨小頭、股骨及脛骨。

2 結(jié)果

本組 51例鑒定案例中,評(píng)定重傷的 4例,主要表現(xiàn)在:膝關(guān)節(jié)疼痛明顯,關(guān)節(jié)主、被動(dòng)活動(dòng)度范圍小于正常的 50%;X線片示關(guān)節(jié)面骨折塊抬高大于5mm,已骨性愈合;脛骨平臺(tái)塌陷使關(guān)節(jié)面不光整;CT或 MRI檢查半月板缺余及關(guān)節(jié)腔內(nèi)韌帶不健全或關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨破壞等致關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍低于正常的50%。評(píng)定輕傷的 25例,主要表現(xiàn)在:脛骨或股骨關(guān)節(jié)面骨折;關(guān)節(jié)腔韌帶及半月板損傷致膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍受影響及伴有長(zhǎng)期并發(fā)癥。評(píng)定輕微傷 22例,主要表現(xiàn)為:關(guān)節(jié)腔韌帶及半月板受輕度損傷而膝關(guān)節(jié)功能未見(jiàn)明顯障礙者、脛骨或腓骨關(guān)節(jié)面骨挫傷、膝關(guān)節(jié)表面軟組織損傷等,損傷均伴有明顯的臨床體征。

3 討論

3.1 膝關(guān)節(jié)各部位損傷特點(diǎn)

膝關(guān)節(jié)是人體中最大而且最復(fù)雜的關(guān)節(jié),損傷最多[1],且涉及的范疇亦較廣,包括骨折、脫位及伸膝裝置、韌帶、半月板、關(guān)節(jié)面和肌肉肌腱結(jié)構(gòu)的損傷。其中又以韌帶及半月板損傷和骨折最為常見(jiàn)。

3.1.1 韌帶損傷

膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定主要是靠交叉韌帶和脛、腓側(cè)副韌帶等。依據(jù)外力性質(zhì)和膝關(guān)節(jié)所處姿勢(shì)情況,膝關(guān)節(jié)在外力作用時(shí)較薄弱的腓側(cè)副韌帶通常最先撕裂,然后是關(guān)節(jié)韌帶、弓狀韌帶復(fù)合體、腘腓韌帶、股二頭肌腱、腓總神經(jīng)和交叉韌帶等發(fā)生撕裂[2]。膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的機(jī)制大都為膝關(guān)節(jié)極度曲屈、過(guò)伸及旋轉(zhuǎn)和股骨關(guān)節(jié)面與脛腓骨關(guān)節(jié)面?zhèn)确交蚯昂笪灰圃斐身g帶過(guò)度牽拉引起損傷。韌帶損傷后的臨床表現(xiàn)主要為疼痛、運(yùn)動(dòng)功能障礙,臨床?？茩z查如抽屜試驗(yàn)、浮髕試驗(yàn)等呈陽(yáng)性。

3.1.2 半月板損傷

半月板損傷為膝關(guān)節(jié)非骨折性損傷中最常見(jiàn)的損傷之一[3],半月板的損傷很少孤立發(fā)生,大都伴有韌帶及骨組織的損傷,如本文 32例半月板損傷中均伴有不同程度的韌帶及骨質(zhì)損傷,這主要與其損傷機(jī)制有關(guān)。在膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)碾磨過(guò)程中或膝關(guān)節(jié)韌帶過(guò)度牽拉可造成半月板撕裂,尤其表現(xiàn)在內(nèi)側(cè)半月板的損傷。依據(jù) Stoller等[4]的半月板損傷分級(jí),Ⅰ ～Ⅱ度為半月板變性,無(wú)需手術(shù)治療,Ⅲ度才是真正意義上的半月板撕裂,此時(shí)半月板損傷會(huì)產(chǎn)生疼痛、交鎖、彈響、關(guān)節(jié)間隙壓痛等一系列癥狀和體征。半月板損傷對(duì)膝關(guān)節(jié)的功能及耐久性的影響至關(guān)重要。半月板損傷嚴(yán)重致功能喪失或半月板缺如時(shí),因關(guān)節(jié)面分散負(fù)荷及吸收震動(dòng)的功能減弱,容易導(dǎo)致關(guān)節(jié)退行性改變[3]。

3.1.3 膝關(guān)節(jié)骨損傷

膝關(guān)節(jié)的骨性結(jié)構(gòu)主要包括髕骨、股骨、脛骨和腓骨,其中以脛骨平臺(tái)最易損傷,尤其是外側(cè)平臺(tái)。根據(jù)損傷程度或部位不同可分為骨挫傷、軟骨骨折及骨折。關(guān)節(jié)處典型的骨折影像學(xué)較易明確診斷。在膝關(guān)節(jié)損傷中骨挫傷(細(xì)微骨折)較常見(jiàn),如本文51例案例中,有 23例伴有骨挫傷。其高診斷率除與 MRI的廣泛應(yīng)用有關(guān)外,還與膝關(guān)節(jié)損傷的機(jī)制密切相關(guān)。膝關(guān)節(jié)股骨及脛腓骨關(guān)節(jié)面雖有關(guān)節(jié)囊及半月板等軟組織的保護(hù),但關(guān)節(jié)面溝嵴較多,且膝關(guān)節(jié)韌帶及肌肉較多使得各骨質(zhì)結(jié)構(gòu)連接緊密,在膝關(guān)節(jié)極度旋轉(zhuǎn)、過(guò)度屈伸及軸向暴力作用的情況下,較容易造成關(guān)節(jié)處各骨質(zhì)相互碰撞擠壓致挫傷形成。膝關(guān)節(jié)骨損傷后因不能負(fù)重,主要表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)不能,或跛樣行走,軸向叩擊痛陽(yáng)性等。

3.2 膝關(guān)節(jié)損傷的影像學(xué)診斷及法醫(yī)鑒定注意事項(xiàng)

影像學(xué)是膝關(guān)節(jié)損傷最有價(jià)值的診斷方法,尤其是 MRI的診斷更具代表性。應(yīng)用薄層 CT、MRI等影像學(xué)檢查了解骨挫傷、半月板及韌帶損傷等情況更為準(zhǔn)確、客觀[5]。

韌帶損傷的 MRI特點(diǎn)為扁平條帶狀低信號(hào)影增粗、扭曲或退縮,邊緣模糊或呈波浪狀,T1W1呈低信號(hào)或高低混雜信號(hào),T2W2呈高信號(hào)。Staubll和Birrer[6]曾用關(guān)節(jié)鏡和 MRI對(duì) 40例有交叉韌帶撕裂的患者同時(shí)分別用關(guān)節(jié)鏡檢查和 MRI檢查對(duì)照,關(guān)節(jié)鏡的發(fā)現(xiàn)率為 85%,而 MRI的診斷準(zhǔn)確率超過(guò)90%。就膝關(guān)節(jié)韌帶損傷而言,MRI不僅可以明確顯示損傷的部位、形態(tài),更重要的是能對(duì)其進(jìn)行分級(jí),為法醫(yī)學(xué)鑒定及功能評(píng)估提供可靠的依據(jù)。本組病例在法醫(yī)學(xué)鑒定中,即以上述影像學(xué)分級(jí)為基礎(chǔ)對(duì)膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行綜合評(píng)估后確定損傷程度,Ⅰ度韌帶損傷 35例,Ⅱ度韌帶損傷 10例,Ⅲ度韌帶損傷 6例。

對(duì)半月板損傷的診斷在臨床上主要依靠 MRI。MRI是目前診斷半月板撕裂敏感性(95%)及特異性(91%)最高的影像檢查方法,其診斷準(zhǔn)確率為93%,假陰性率僅 4.8%,大大低于常規(guī) X線造影(2%～13%)及關(guān)節(jié)內(nèi)窺鏡(5%～10%)。正常半月板在 MRI上信號(hào)均一,半月板損傷的 MRI則表現(xiàn)為在半月板內(nèi)可見(jiàn)異常信號(hào)影,可呈線狀、桶柄樣、舌瓣樣或鳥(niǎo)嘴樣等[7]。

雖然半月板損傷在 MRI上表現(xiàn)明顯,但極易與半月板退行性變性的 MRI表現(xiàn)相混淆;因此,在法醫(yī)學(xué)鑒定中對(duì)半月板撕裂的診斷不僅應(yīng)有 MRI影像學(xué)改變,還需結(jié)合臨床癥狀及其他附屬損傷情況綜合判定。同時(shí),因伴有半月板撕裂的膝關(guān)節(jié)損傷常會(huì)出現(xiàn)長(zhǎng)期并發(fā)癥,如創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)退行性變等,因此在鑒定中還應(yīng)注意鑒定時(shí)限問(wèn)題。Wittenberg等[8]曾指出膝關(guān)節(jié)交叉韌帶、半月板等一旦損傷,如果得不到正確的治療,將會(huì)影響整個(gè)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,從而導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。本組 51例中涉及半月板損傷的 32例,其中 5例半月板出現(xiàn)Ⅲ度撕裂,有 2例在半年后出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎而評(píng)定為輕傷。

對(duì)于膝關(guān)節(jié)骨折,常規(guī) X線和 CT檢查均能夠很好地顯示,但對(duì)其他幾種類型骨損傷的診斷率較低。目前隨著 MRI廣泛應(yīng)用及診斷技術(shù)的提高,膝關(guān)節(jié)涉及骨挫傷、微小骨折及軟骨骨折等以往較少見(jiàn)的損傷已被大量發(fā)現(xiàn)和診斷,其中以骨挫傷最為常見(jiàn)。因骨挫傷主要表現(xiàn)為骨小梁的斷裂并伴周圍水腫及出血,故在 MRI上表現(xiàn)為典型的 T1W1低信號(hào)或混雜信號(hào)、T2W2高信號(hào)的特點(diǎn)。對(duì)于骨挫傷的法醫(yī)學(xué)鑒定,雖然一般認(rèn)為骨挫傷為自限性損傷,經(jīng)保守治療可完全康復(fù)[9],其損傷程度大都為輕微傷,但在實(shí)際案檢過(guò)程中亦有骨挫傷后因挫傷處骨質(zhì)萎縮而出現(xiàn)關(guān)節(jié)面塌陷等影響關(guān)節(jié)功能的并發(fā)癥,此時(shí)損傷程度的評(píng)定應(yīng)以輕傷為宜。本組案例中即有 1例骨挫傷在 3個(gè)月后出現(xiàn)關(guān)節(jié)面塌陷致膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能障礙,因此,對(duì)骨挫傷的鑒定應(yīng)注意其有無(wú)遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生的可能。此外,骨挫傷常因過(guò)早負(fù)重或不適當(dāng)運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致在傷后很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)仍不能自愈甚至加重,此時(shí)膝關(guān)節(jié)可存在明顯的功能障礙。對(duì)于該類型的案例在鑒定中應(yīng)注意連續(xù)觀察傷后影像學(xué)資料,了解骨挫傷的愈合進(jìn)程,適時(shí)可補(bǔ)拍 MRI確診,而后需等到醫(yī)療終結(jié)后再對(duì)其進(jìn)行評(píng)定更合適。

細(xì)微骨折亦是膝關(guān)節(jié)骨折中常見(jiàn)的一種類型,常出現(xiàn)在脛骨平臺(tái)、脛骨髁間嵴及后區(qū)。脛骨平臺(tái)隱性骨折 X線早期難以發(fā)現(xiàn),常常被漏診,繼而出現(xiàn)關(guān)節(jié)面塌陷,骨折畸形愈合,影響關(guān)節(jié)面光整。脛骨髁間嵴骨折是一種特殊的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折:一是髁間嵴以軟骨和松質(zhì)骨為主,X線顯示骨折塊很小或不清楚,容易忽視;二是髁間嵴有前交叉韌帶附著,治療不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致前交叉韌帶松馳和/或韌帶止點(diǎn)抬高與異位而畸形愈合,臨床上出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和膝關(guān)節(jié)反復(fù)積液、關(guān)節(jié)疼痛及伸膝障礙。脛骨髁間后區(qū)是后交叉韌帶及半月板的附著區(qū)域,其骨折多由后交叉韌帶牽拉而翹起,導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)的后伸不穩(wěn)[10]。骨折塊以軟骨和松質(zhì)骨組成為主,影像學(xué)檢查往往不被重視。Clamcy等[11]觀察了 48例后交叉韌帶損傷患者關(guān)節(jié)面的改變,結(jié)果傷后 2～4年 7例中,5例(71%)患者股骨內(nèi)髁關(guān)節(jié)面產(chǎn)生創(chuàng)傷關(guān)節(jié)面改變,而 4年以上 10例中 90%出現(xiàn)上述改變。

對(duì)于膝關(guān)節(jié)細(xì)微骨折的法醫(yī)學(xué)鑒定,有學(xué)者認(rèn)為細(xì)微骨折屬于骨折的一種,故應(yīng)依據(jù)《人體輕傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》第25條之規(guī)定“四肢長(zhǎng)骨骨折:髕骨骨折”而評(píng)定為輕傷[12]。筆者認(rèn)為此種觀點(diǎn)欠妥,細(xì)微骨折雖系骨折的一種類型,但其對(duì)肢體功能影響甚微,且臨床癥狀及體征不明顯,對(duì)傷者的傷害較小,在保守治療后可完全康復(fù);因此,膝關(guān)節(jié)僅表現(xiàn)為單純的該類型損傷應(yīng)評(píng)定為輕微傷。當(dāng)因細(xì)微骨折引發(fā)其他影響膝關(guān)節(jié)功能的并發(fā)癥,則可以考慮為輕傷。

3.3 膝關(guān)節(jié)功能的評(píng)估

對(duì)膝關(guān)節(jié)損傷后功能的評(píng)估到目前為止沒(méi)有一個(gè)被共同認(rèn)可的標(biāo)準(zhǔn)[13]。現(xiàn)臨床上常用的膝關(guān)節(jié)功能評(píng)估系統(tǒng)有 4類:生活質(zhì)量評(píng)估系統(tǒng)、運(yùn)動(dòng)損傷評(píng)價(jià)系統(tǒng)、慢性疾病及關(guān)節(jié)評(píng)價(jià)和特定疾病評(píng)價(jià)系統(tǒng)。上述各種以問(wèn)卷調(diào)查方式的評(píng)估方式很難在法醫(yī)鑒定中應(yīng)用,因此,在法醫(yī)實(shí)踐中,筆者常根據(jù) X線、薄層 CT及 MRI等影像學(xué)檢查和關(guān)節(jié)損傷的機(jī)制并結(jié)合傷者的臨床癥狀與體征綜合進(jìn)行判定。

4 結(jié)論

膝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜,損傷涉及范圍廣,不同部位的損傷均能不同程度地影響膝關(guān)節(jié)的功能;因此在法醫(yī)鑒定中應(yīng)認(rèn)真仔細(xì)的從外傷史、損傷的機(jī)制、臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特征性改變等多個(gè)方面進(jìn)行分析,尤其是對(duì)不同組織和部位的損傷應(yīng)選擇特異性好、診斷率高的方法進(jìn)行檢測(cè)(如 3D-CT、MRI及關(guān)節(jié)鏡等),必要時(shí)可多種檢測(cè)方法綜合應(yīng)用以提高診斷率。對(duì)膝關(guān)節(jié)功能的評(píng)定應(yīng)重視對(duì)膝關(guān)節(jié)的法醫(yī)學(xué)檢查,包括主觀與客觀檢查,同時(shí)采用影像學(xué)檢查與功能障礙程度進(jìn)行對(duì)比分析,尋找兩者的相關(guān)性,在確定功能障礙與損傷類型存在明顯的因果關(guān)系時(shí)方能予以認(rèn)定。此外,膝關(guān)節(jié)為負(fù)重關(guān)節(jié),因功能恢復(fù)訓(xùn)練不得當(dāng)?shù)纫蛩氐挠绊?部分損傷伴有長(zhǎng)期并發(fā)癥,對(duì)此在鑒定中應(yīng)待病情穩(wěn)定后再予以評(píng)定,更為客觀、準(zhǔn)確。

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