張紹明 徐小平 張 珩 才志剛 吳海波 信德和

(解放軍455醫(yī)院心胸外科,全軍胸部腫瘤診療中心,上海 200052)

食管氣管瘺臨床治療困難,病死率高,中位生存期短。我院根據(jù)患者情況分別制定了個(gè)體化外科治療對(duì)策,取得一定的療效。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 1982年—2007年我院收治食管癌致食管或胸胃氣管瘺患者24例,其中男性19例,女性5例;年齡42～76歲,平均56.5歲。其中食管氣管瘺19例,行根治量放療(＞60 Gy)者12例,未足量放療者5例,未放療者2例(為食管支架植入后并發(fā)癥);胸胃氣管瘺5例均為食管癌手術(shù)并發(fā)癥所致。氣管瘺口在右主支氣管3例,左主支氣管3例,氣管下段18例。術(shù)前均不同程度合并肺部感染,同時(shí)合并胸腔感染3例,肺功能均有不同程度的影響,限制性通氣障礙輕度減退6例,中度減退16例,重度減退2例。所有病例均通過支氣管鏡和食管鏡檢查確診。氣管瘺口＜1 cm共23例。19例食管瘺口均＜1 cm,4例胸胃瘺口＜1 cm,1例胸胃瘺口＞1 cm;全組患者的體力狀況評(píng)分(PS評(píng)分):6例1分,16例2分,2例3分。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 全組患者入院后立即行胃腸減壓、禁食水、全腸外營(yíng)養(yǎng)支持,行痰培養(yǎng)、積極抗感染治療及胸腔引流,糾正酸堿和水、電解質(zhì)失衡。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)方案的選擇 根據(jù)患者瘺的性質(zhì)及手術(shù)危險(xiǎn)因素的不同進(jìn)行評(píng)估,制定了3種手術(shù)方案:第1種手術(shù)方案:食管癌切除、氣管瘺修補(bǔ)、消化道重建;第2種手術(shù)方案:食管(胸胃)氣管瘺切除、瘺口分別修補(bǔ);第3種手術(shù)方案:食管氣管瘺曠置,胃造瘺術(shù)(曠置的食管兩端必需縫扎閉合)。根據(jù)食管(胸胃)氣管瘺的形成原因,如食管癌所致選擇第1種方案;胸胃瘺所致選擇方案第2種方案;僅當(dāng)患者的PS評(píng)分≥3分時(shí)選擇手術(shù)方式第3種方案。16例選擇第1種手術(shù)方案,消化道2期重建1例、2期重建15例,其中胸骨后胃代食管12例,結(jié)腸代食管3例,胸部皮下隧道胃代食管1例;6例選擇第2種方案;2例選擇第3種方案。所有病例均作空腸或胃造口,術(shù)后早期給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),22例氣管瘺口的修復(fù)材料:1例使用大網(wǎng)膜,余21例均用帶血管蒂肋間肌。

2.2 預(yù)后 全組患者死亡2例,均為食管癌根治量放療后食管氣管瘺病例,手術(shù)病死率8.33%;1例行食管癌切除、氣管瘺口修補(bǔ)、消化道1期重建術(shù),修補(bǔ)材料為大網(wǎng)膜,死于術(shù)后氣管再瘺;1例行食管癌切除、氣管瘺口修補(bǔ)、準(zhǔn)備消化道2期重建、修補(bǔ)材料為肋間肌,死于重癥肺炎伴腎衰。術(shù)后并發(fā)膿胸3例,并發(fā)癥發(fā)生率29.16%,術(shù)后 1年生存率為50%,2年生存率為20.83%,中位生存期13個(gè)月。

3 討 論

食管氣管瘺可分為先天性和獲得性,獲得性又分為腫瘤性和非腫瘤性[1]。腫瘤性常見于食管癌和中央型肺癌等病例非腫瘤性多為醫(yī)源性氣管插管或氣管切開的并發(fā)癥病例,也可因外傷引起[1-2];先天性食管氣管瘺報(bào)道不多[3]。

食管或胸胃氣管瘺常因嚴(yán)重的氣管吸入導(dǎo)致重癥肺炎、呼吸衰竭;常伴有不同程度的縱隔及胸腔感染,甚至膿胸;多數(shù)患者不能進(jìn)食造成的營(yíng)養(yǎng)不良,乃至全身衰竭。此類患者若不積極治療多在數(shù)天至數(shù)周內(nèi)死亡,其中90%以上患者死于肺部感染。

對(duì)不同的病例進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,選擇合適的手術(shù)方式是降低食管或胸胃氣管瘺患者手術(shù)并發(fā)癥的有效途徑。我們把足量放療、肺功能重度減退、年齡大于70歲、營(yíng)養(yǎng)狀況差、胸腔感染作為手術(shù)危險(xiǎn)因素。同時(shí)具有上述2個(gè)或2個(gè)以上條件者為手術(shù)耐受度差,對(duì)此類患者選用食管氣管瘺曠置,頸部食管外置、胃造口術(shù)或轉(zhuǎn)流術(shù)。本組2例死亡患者均為足量放療后的患者。該手術(shù)不進(jìn)胸腔、手術(shù)創(chuàng)傷小,可隔離瘺口,解決誤吸,有利肺部感染的控制,同時(shí)也解決了腸道營(yíng)養(yǎng)問題;胸胃氣管瘺患者因胃液分泌多不適合該手術(shù)方式,當(dāng)只有1項(xiàng)上述危險(xiǎn)因素者,可在感染控制的基礎(chǔ)上開胸手術(shù)。具體手術(shù)方式的選擇原則:①腫瘤性瘺行食管癌切除、氣管瘺口修補(bǔ)、消化道1期或2期重建,也有學(xué)者提出更徹底的方法,即瘺口段氣管切除、端端吻合;本組患者多為放療后病例,考慮血供差,故未采用該手術(shù)方式;②非腫瘤性瘺行食管或胸胃氣管瘺切除,瘺口分別修補(bǔ)術(shù)。進(jìn)胸手術(shù)優(yōu)點(diǎn)是較徹底地切除了腫瘤病灶,對(duì)胸腔內(nèi)感染源作了較好的清除,建立了良好的引流,同時(shí)建立了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。因此多數(shù)學(xué)者認(rèn)為食管(胸胃)氣管瘺一旦確診,不能自愈,無明顯手術(shù)禁忌證應(yīng)進(jìn)行外科治療[1-2]。

對(duì)氣管瘺口的修補(bǔ),一般認(rèn)為氣管膜部瘺口直徑＜1 cm可直接縫合修補(bǔ)。我們以直接縫合后不引起氣管狹窄為前提,盡量選擇直接縫合,如瘺口組織水腫明顯,則使用帶氈間斷縫合,關(guān)閉瘺口后再使用帶血管蒂組織瓣覆蓋;如瘺口大,直接縫合困難或直接縫合后會(huì)引起氣管狹窄者,則選擇帶血管蒂肋間肌覆蓋于氣管瘺口處修復(fù)。本組1例行瘺口直接吻合大網(wǎng)膜覆蓋,消化道1期重建患者術(shù)后并發(fā)再瘺,余病例均愈合。

我們選擇帶蒂肋間肌作為修復(fù)材料均愈合,僅1例選用大網(wǎng)膜術(shù)后并發(fā)再瘺,再瘺的發(fā)生可能與消化道1期重建術(shù)后局部引流不暢、感染因素、血供情況以及術(shù)后呼吸機(jī)支持正壓通氣等相關(guān)。帶血管蒂肋間肌瓣組織比大網(wǎng)膜或縱隔胸膜更為堅(jiān)實(shí)可靠。

肺炎和胸腔感染是食管氣管瘺手術(shù)的并發(fā)癥,也是手術(shù)的高危因素。控制感染的方法包括術(shù)前胸腔引流及積極抗感染治療,術(shù)中清除感染源以及注意保持術(shù)后引流通暢。術(shù)中對(duì)感染源的清除是最有價(jià)值的方法。我們?cè)谛g(shù)中徹底開放引流感染源的同時(shí),行胸腔內(nèi)0.1%洗必泰溶液和0.9%氯化鈉溶液反復(fù)沖洗,目的是使胸腔內(nèi)污染源的細(xì)菌落數(shù)降低到最低。術(shù)后應(yīng)積極加強(qiáng)呼吸道及胸管管理,及時(shí)使分泌物排出,定期行分泌物培養(yǎng),指導(dǎo)應(yīng)用抗生素。本組病例經(jīng)上述積極治療后僅1例因肺部感染合并腎衰而死亡,其余患者感染控制良好。

1 Reed MF,Mathisen DJ.Tracheoesophageal fistula[J].Chest Surg Clin N Am,2003,13(2):271-289.

2 Oliaro A,Rena O,Papalia E,et al.Surgical management of acquired non-malignant tracheo-esophageal fistulas[J].J Cardiovasc Surg(Torino),2001,42(3):257-260.

3 錢 成,徐正浪,王 群,等.H型食管氣管瘺的外科治療——附6例手術(shù)報(bào)告.中國(guó)臨床醫(yī)學(xué),2006,13(2):231-232.