鐘 鳴 吳少勇 葛 棣
(復旦大學附屬中山醫(yī)院麻醉科,*胸外科,上海 200032)
患者,男性,77歲,因“右下肺背段腺癌”于2009年6月29日在聯(lián)合麻醉下行胸腔鏡右下肺葉切除術?;颊咝g后5 d出現(xiàn)痰多,呼吸急促、脈搏氧飽和度下降入外科監(jiān)護室。血氣分析示SaO2為57%,胸管引流見少量氣泡隨呼吸溢出,引流出大量膿性液體,胸部CT示兩肺炎癥,右下肺巨大空腔,內見液氣平。結合患者臨床表現(xiàn),診斷為支氣管胸膜瘺。給予氣管切開機械通氣。術后16 d病情迅速惡化,胸管內大量漏氣,同時出現(xiàn)淺昏迷、高熱、嚴重CO2潴留等多器官功能障礙綜合征的癥狀和體征。由于感染癥狀嚴重,不具備手術條件,于2009年7月31日行Arndt導管封堵術。
手術經過如下:將尖端尼龍絲套套在纖維支氣管鏡上,在纖支鏡引導下插至右下肺葉支氣管開口處。定位準確后將引導線退出,膨脹氣囊封閉支氣管管腔,用0.9%氯化鈉溶液經Arndt導管頭端沖洗支氣管殘端瘺及胸腔。封堵后胸管漏氣明顯減少至消失,復查血氣分析示PaCO2快速下降。術后每日予0.9%氯化鈉溶液沖洗,患者胸腔引流液逐漸變清,一般情況好轉。分別于導管放置后第26 d、33 d和53 d在纖支鏡下行瘺口周圍黏膜下硬化劑(1%乙氧硬化醇)注射治療,第30天復查纖支鏡即見瘺口周圍新生肉芽組織。間斷調整Arndt導管位置,并于術后1個月更換Arndt導管,此后胸管漏氣逐漸減少至消失。于2009年 9月 30日拔除Arndt導管,于2009年10月10日拔除胸管引流。經營養(yǎng)支持、抗感染、鍛煉肌力等治療后,患者成功脫機,痊愈出院。
支氣管胸膜瘺(bronchopleural fistula,BPF)是胸外科手術后嚴重的并發(fā)癥之一[1],處理困難、病死率高。雖然目前治療方法較多,閉合瘺口的傳統(tǒng)術式[如帶蒂大網膜和(或)肌瓣移植術、胸廓成形術等]創(chuàng)傷大,圍術期風險高,且應用于胸腔內感染患者術后復發(fā)率極高;單肺通氣易出現(xiàn)通氣/血流比失調,阻塞其他肺葉致肺不張,加重感染。Arndt支氣管阻塞導管用于治療BPF有以下優(yōu)點:(1)阻塞瘺口,穩(wěn)定氣道壓。BPF患者正壓通氣往往非常困難,尤其在瘺口很大時[2],其后果是肺泡有效通氣量不足,呼吸衰竭難以糾正。此外,正壓通氣導致的高氣道壓力更不利于瘺口閉合。本例中Arndt導管阻塞瘺口后最大限度地保存了機械通氣時漏氣側其他肺葉的通氣功能,使患者渡過呼吸衰竭期,并為后期治療BPF提供機會。(2)隔離患側胸膜腔,保護健側肺。BPF患者往往合并嚴重的胸腔感染,伴有的胸水可通過瘺口反流至支氣管甚至到達健側肺,使炎癥向全肺蔓延。本例患側通過隔離患側胸腔后炎癥得到有效改善。(3)結合Arndt導管沖洗和胸腔引流,加強控制感染。胸腔沖洗可減少毒素的吸收,促進支氣管殘端的閉合。
硬化劑能使局部組織發(fā)生急性無菌性炎性反應,黏膜水腫、組織纖維化從而達到瘺口閉合的目的。我院早在2001年就率先在國內開展纖支鏡注射硬化劑的方法治療BPF,取得了很好的療效[3]。
本例BPF患者的成功治愈,尚離不開充分的胸腔引流,腸內、腸外營養(yǎng)支持,抗生素治療,及時吸痰和沖洗胸腔。對于重癥BPF患者,Arndt導管隔離、沖洗胸腔,結合適時硬化劑瘺口周圍黏膜下注射,有可能成為有前途的治療手段。
1 Purek L,Licker M,Frey JG,et al.Bronchopleural fistula:a serious complication after thoracic surgery[J].Rev Med Suisse,2009,5(203):1056-1058,1060.
2 Shekar K,Foot C,Fraser J,et al.Bronchopleural fistula:An update for intensivists[J].JCrit Care,2009(Epub ahead of p rint).
3 葛 棣,王 群,馮明祥,等.經內鏡支氣管黏膜下注射硬化劑治療肺切除術后支氣管胸膜瘺[J].中國臨床醫(yī)學,2006,13(3):384-385.