李萍，曹保利

天津市南開醫(yī)院婦產(chǎn)科（天津300100）

由于妊娠期解剖和生理的改變，妊娠合并外科急腹癥臨床表現(xiàn)不典型，易發(fā)生誤診、誤治，可能導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，我院2003年1月—2008年12月診治妊娠合并外科急腹癥50例，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組50例，年齡20～36歲，平均24.28歲。急性胰腺炎19例，急性膽囊炎17例，急性闌尾炎8例，腸梗阻3例，泌尿系結(jié)石3例。早孕15例，中孕19例，晚孕16例，惡心嘔吐35例，T>37℃31例，腹膜刺激征27例，WBC>1.0×109/L 30例。

2 治療方法

合并急性胰腺炎的19例，1例壞死性胰腺炎開腹行胰周和腹膜后壞死組織清除加引流術(shù)，術(shù)后終止妊娠。其余均全非手術(shù)治療。早產(chǎn)2例，其余16例成功繼續(xù)妊娠并分娩。合并急性膽囊炎17例，其中12例合并膽石癥，7例行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，10例非手術(shù)治療。合并急性闌尾炎8例，其中化膿性闌尾炎4例，行開腹手術(shù)治療后人工流產(chǎn)術(shù)。單純性闌尾炎4例，非手術(shù)治療。合并腸梗阻3例，1例剖宮產(chǎn)及附件手術(shù)史，均中西醫(yī)結(jié)合非手術(shù)治療。合并泌尿系結(jié)石3例，1例行超聲波碎石術(shù)，2例非手術(shù)治療。

3 結(jié)果

妊娠合并外科急腹癥50例中，合并急性胰腺炎的19例，早產(chǎn)2例，其余16例成功繼續(xù)妊娠并分娩。合并急性膽囊炎17例，術(shù)后2例要求引產(chǎn)，另5例均成功妊娠至分娩。10例非手術(shù)治療至足月分娩。合并急性闌尾炎8例中，4例行開腹手術(shù)治療后人工流產(chǎn)術(shù)，4例繼續(xù)妊娠至足月分娩。合并腸梗阻3例，1例要求引產(chǎn)，2例足月分娩。合并泌尿系結(jié)石3例，均妊娠至足月分娩。共計治愈39例，好轉(zhuǎn)11例，病程中止妊娠8例，成功妊娠至分娩42例，術(shù)后隨訪半年，復(fù)發(fā)6例。

4 討論

妊娠合并外科急腹癥較少見，不同的急腹癥應(yīng)采用不同的處理原則，除了早期診斷和處理腹部癥狀外，還要兼顧流產(chǎn)，早產(chǎn)和圍產(chǎn)期死亡等情況。如胚胎或胎兒已死亡，應(yīng)在治療急腹癥后進(jìn)行流產(chǎn)或引產(chǎn)。

急性胰腺炎，多發(fā)生于妊娠晚期和產(chǎn)褥期。由于妊娠晚期子宮增大，胰腺位置相對較深，且炎癥刺激子宮收縮，可掩蓋腹痛，故體征不明顯。治療包括禁食，胃腸減壓，糾正電解質(zhì)紊亂。應(yīng)用抑肽酶，抗生素等，如發(fā)生壞死性胰腺炎，胰腺囊腫或化膿性腹膜炎時，應(yīng)根據(jù)情況確定是否需要外科手術(shù)治療，同時予安胎治療。

急性膽囊炎，可發(fā)生于妊娠各期，但以妊娠晚期多見。其表現(xiàn)與非妊娠期基本相同，其診斷較非妊娠期困難，有發(fā)生壞死，穿孔及形成膽汁性胰腺炎的傾向，多數(shù)主張非手術(shù)治療，包括飲食控制，支持療法，對癥，抗感染治療。非手術(shù)治療失敗或者并發(fā)癥出現(xiàn)應(yīng)盡快手術(shù)治療，術(shù)后保胎治療。

妊娠合并闌尾炎，其發(fā)病率與非妊娠期相同，國內(nèi)為0.5‰～1‰，以妊娠前6個月常見。妊娠早期闌尾炎癥體征與非妊娠期基本相同，而隨妊娠周期的增加，闌尾在向上移位的同時呈逆時針方向向上轉(zhuǎn)，部分被增大的子宮覆蓋，故妊娠中晚期闌尾炎與非妊娠期表現(xiàn)不同，白細(xì)胞計數(shù)>15×109/L時有診斷意義。一旦確診，應(yīng)立即手術(shù)治療。如有產(chǎn)科指證，可同時行剖宮產(chǎn)術(shù)。

妊娠合并腸梗阻發(fā)病率0.018%～0.160%，多發(fā)生于妊娠晚期。腸梗阻多與既往手術(shù)粘連有關(guān)[2]。妊娠合并腸梗阻較非妊娠期病情嚴(yán)重，死亡率高，主要與診斷治療不及時及術(shù)前準(zhǔn)備不充分有關(guān)。妊娠期受增大的子宮影響，腸梗阻常失去典型的癥狀與體征，且這些癥狀當(dāng)與妊娠本身的胃腸道癥狀相混淆。治療原則是糾正腸梗阻引起的水電解質(zhì)紊亂與酸堿平衡，解除腸梗阻并進(jìn)行恰當(dāng)?shù)漠a(chǎn)科處理。是否手術(shù)應(yīng)視腸梗阻的類型與嚴(yán)重程度而定。腸梗阻經(jīng)非手術(shù)治療緩解著，可繼續(xù)妊娠，如妊娠晚期尤其是妊娠34周以后估計胎肺已成熟，可先行剖宮產(chǎn)術(shù)再行腸梗阻手術(shù)。

妊娠期尿石癥，妊娠中后期腎絞痛的表現(xiàn)不典型，合并尿路感染的發(fā)病率明顯增高，必須進(jìn)行X線照射或放療，或使用了具有明顯胎兒毒性的藥物，需人工終止妊娠。對需要繼續(xù)妊娠的患者，要酌情使用保胎治療，早孕肌肉內(nèi)注射或口服天然黃體酮，中晚期可靜滴硫酸鎂或口服利托君。

[1]楊山河.對妊娠期合并急性闌尾手術(shù)治療及康復(fù)的探討[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2004，11（8）：1662.

[2]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第7版，北京：人民衛(wèi)生出版社.2008：162.