梁海娜

浙江中醫(yī)藥大學(xué) 杭州 310053

難治性腎病綜合征(nephrotic syndrome,NS)是原發(fā)腎病綜合征中頻繁發(fā)作激素依賴或耐藥病例的總稱,臨床治療甚為棘手?，F(xiàn)將難治性腎病綜合征1例報(bào)道如下。

1 病歷簡(jiǎn)介

黃某,女,17歲,因 “反復(fù)浮腫、泡沫尿 9個(gè)月,再發(fā) 5天”入院?；颊?2009年 3月初發(fā)腎病綜合征,當(dāng)時(shí)予足量激素(強(qiáng)的松片 60mg/天)治療 10天后尿檢即轉(zhuǎn)陰后門診撤減。2個(gè)月后強(qiáng)的松片減至25mg/天時(shí)再次出現(xiàn)尿蛋白(++++),24小時(shí)尿蛋白 3.5g,腎活檢提示:IgA腎病(輕度系膜增生伴球性硬化 1/33),小管間質(zhì)病變輕,免疫熒光提示 IgA(++++),IgM(++),C3(++),系膜區(qū)團(tuán)塊狀沉積。予足量激素 +CTX為治療方案,治療 2個(gè)月后尿檢轉(zhuǎn)陰。半月后患者浮腫再發(fā),當(dāng)時(shí)強(qiáng)的松片減至25mg/天,CTX總量用至 1.8g,查 24小時(shí)尿蛋白定量 10.52g,予足量激素 +CTX+CsA 25mg,1天 2次。10月 12日患者尿蛋白再次轉(zhuǎn)陰,出院后患者足量激素服用 7周后減量,每 2周減 5mg,同時(shí)規(guī)律使用 CTX。入院前 5天患者再次出現(xiàn)尿中泡沫增多,當(dāng)時(shí)口服強(qiáng)的松片 45mg/天,CTX總量用至 5.2g,當(dāng)?shù)夭?24小時(shí)尿蛋白定量 21.61g,伴有尿量減少,再次入院。查體:T 37.7℃ BP 100/66mmHg。雙下肢輕度浮腫,余(-)。實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī)WBC 13.8×109/L,N 85.0%;尿常規(guī) SG 1.025,PRO(++++),RBC 0～1/HP。血 Alb 19.1g/L,Cr 69umol/L,hs-CRP 69.66mg/L。24h尿蛋白定量 9.81g。甲狀腺功能 :TT3、FT3、TT4、FT4均偏低,TSH正常。尿四樣:大量中大分子為主蛋白尿,Alb 35700mg/L,Alb/尿 Cr 6.04mg/mgCr。雙腎 B超 :左腎 12.4cm×6.6cm×5.4cm,右腎 12.5cm×6.6cm×5.6cm,實(shí)質(zhì)厚 1.6cm。診斷:難治性腎病綜合征,IgA腎病(輕度系膜增生伴球性硬化)。予甲強(qiáng)龍針80mg+CTX針(總劑量至 5.6g)+CsA 25mg,1天 2次,同時(shí)予特蘇尼針利尿、尿激酶針抗凝等對(duì)癥治療?；颊呃蚍磻?yīng)不佳,并出現(xiàn)尿量逐漸減少,1月9日查肺部 CT示兩肺感染,Scr:548μmol/L,行透析治療。1月 11日患者出現(xiàn)肉眼血尿,尿 RBC(++++)/HP,55%異形,查雙腎 MRA及腎血管 B超均未見(jiàn)明顯異常。住院期間體溫最高 38℃,予抗生素抗感染治療,體溫降至正常?；颊咝型肝?3次后尿量逐漸增多,腎功能逐漸恢復(fù)正常。

2 討 論

2.1 難治性腎病綜合征的定義 國(guó)內(nèi)外尚無(wú)統(tǒng)一的意見(jiàn),一般認(rèn)為包括以下幾種情況:①激素依賴,指用激素治療后,尿蛋白能顯著減少甚至轉(zhuǎn)陰,但在激素減量過(guò)程中(尚未達(dá)到維持劑量)又復(fù)發(fā)者,再加大激素劑量仍然有效;②激素抵抗,指足量激素(強(qiáng)的松,成人 1mg/(kg/天),兒童 1.2～1.5mg/(kg/天))治療 12周無(wú)效的 NS患者;③激素不耐受,指患者因活動(dòng)性消化性潰瘍、活動(dòng)性結(jié)核、活動(dòng)性肝炎、糖尿病等原因不能耐受激素不良反應(yīng)的 NS患者;④反復(fù)發(fā)作,指 NS患者經(jīng)治療緩解后半年內(nèi)復(fù)發(fā) 2次以上,或 1年內(nèi)復(fù)發(fā) 3次以上者。

2.2 難治性腎病綜合征的常見(jiàn)原因 ①激素治療不規(guī)范,包括激素使用劑量不足、減量過(guò)快、維持時(shí)間不夠、使用方法不當(dāng)?shù)?。如重度浮腫患者、肝功能不全的患者使用口服強(qiáng)的松片,因口服藥物需要經(jīng)胃腸道吸收,肝臟轉(zhuǎn)化,重度浮腫患者胃腸道亦存在水腫情況,口服藥物吸收欠佳。肝功能不全的患者口服潑尼松片后不能轉(zhuǎn)化為有活性的潑尼松龍,因此不能產(chǎn)生應(yīng)有的療效。②存在各種并發(fā)癥,如感染、深靜脈血栓形成、急性腎功能衰竭、蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂、繼發(fā)性甲狀腺功能減退、基因突變、嚴(yán)重的病理類型等。

2.3 難治性腎病綜合征的治療

2.3.1 糖皮質(zhì)激素 糖皮質(zhì)激素為治療 NS的基礎(chǔ)首選藥物,其通過(guò)作用于細(xì)胞發(fā)揮效應(yīng),作用途徑可分為基因途徑和非基因途徑,多數(shù)情況下以基因途徑為主。對(duì)口服強(qiáng)的松耐藥的患者通過(guò)延長(zhǎng)療程或改變制劑仍可使部分患兒獲得緩解。

2.3.2 免疫抑制劑 ①環(huán)磷酰胺(CTX)。難治性NS患者對(duì) CTX可能敏感或在接受一個(gè)療程 CTX后對(duì)激素敏感。CTX對(duì)效應(yīng)細(xì)胞無(wú)直接作用,干細(xì)胞分化為效應(yīng)細(xì)胞需經(jīng)過(guò)一段時(shí)間,故其作用緩慢、持久;而激素則可直接影響效應(yīng)細(xì)胞,效應(yīng)快而短暫,因此兩藥合用協(xié)調(diào)、互補(bǔ),從而獲得較好的治療效果。錢亞南[1]用環(huán)磷酰胺沖擊治療難治性 NS,同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用強(qiáng)的松龍 50mg/天,頓服 4～6周,有顯著療效。但靜脈應(yīng)用 CTX沖擊治療存在較大毒副作用,如脫發(fā)、惡心、嘔吐、骨髓抑制、膀胱及性腺毒性等。②環(huán)孢素 A(CsA)。CsA能選擇性地作用于 T淋巴細(xì)胞,抑制 IL-2的生成及其受體的表達(dá),減少其他細(xì)胞因子的產(chǎn)生與聚集,使炎癥反應(yīng)減輕或消失,進(jìn)而提高 GBM的孔徑選擇性和電荷選擇性,降低分流濾過(guò),促進(jìn)足突重建以減少 NS大量蛋白尿的產(chǎn)生,還能在一定程度上抑制腎小球系膜細(xì)胞的增殖。但其具有腎毒性,且呈劑量依賴性。③霉酚酸酯(MMF)。MMF選擇性抑制 T和 B淋巴細(xì)胞的增殖,通過(guò)抑制細(xì)胞表面黏附分子的合成而發(fā)揮抗炎作用,還可抑制動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞、纖維母細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞的增生。MMF與傳統(tǒng)免疫抑制劑相比,顯著的優(yōu)點(diǎn)是其肝臟、腎臟、骨髓毒性均低,在血液學(xué)、肝臟、腎臟及其他方面的毒性作用要少得多,減量或停藥后副作用多能消失。④來(lái)氟米特(LEF)。LEF是異噁唑的衍生物,是一種新型相對(duì)低毒的免疫調(diào)節(jié)劑,主要作用于細(xì)胞分裂早期(G1期),經(jīng)轉(zhuǎn)化為活性代謝產(chǎn)物后通過(guò)抑制二氫乳酸脫氫酶的活性,阻斷嘧啶的從頭合成途徑影響 DNA和 RNA合成,減少免疫球蛋白的產(chǎn)生。使增生活躍的細(xì)胞(如 B淋巴細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞)受抑制,但對(duì)正常的細(xì)胞無(wú)影響,能抑制蛋白尿,使尿蛋白恢復(fù)正常水平。馬翠麗等[2]的研究顯示,激素與來(lái)氟米特聯(lián)合應(yīng)用的療效較激素與環(huán)磷酰胺聯(lián)合應(yīng)用差,但因來(lái)氟米特的不良反應(yīng)較小,且為口服劑型,應(yīng)用方便,臨床上可酌情選擇。

[1] 錢亞南.環(huán)磷酰胺沖擊療法治療難治性腎病綜合征療效觀察[J].中國(guó)醫(yī)療前沿,2007,14(2):91.

[2] 馬翠麗,王劍英,畢黎琦.腎病綜合征不同治療方案療效的對(duì)比研究[J].吉林醫(yī)學(xué),2006,27(1),28-31.