段鑫 江金財(cái) 俞軍

中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)第5屆全國器官移植學(xué)術(shù)會(huì)議于2010年11月26—27日在山東省濟(jì)南市舉行。大會(huì)由中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)器官移植學(xué)組組長、中國工程院院士、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院鄭樹森教授擔(dān)任主席，四川大學(xué)華西醫(yī)院嚴(yán)律南教授、第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院竇科峰教授和第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院楊廣順教授擔(dān)任大會(huì)共同主席，山東省立醫(yī)院劉奇院長和肝移植中心主任劉軍教授擔(dān)任大會(huì)執(zhí)行主席。南京軍區(qū)南京總醫(yī)院黎介壽院士、解放軍總醫(yī)院黃志強(qiáng)院士、香港大學(xué)李嘉誠醫(yī)學(xué)院范上達(dá)院士、華中科技大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院夏穗生教授、美國阿肯色州大學(xué)醫(yī)學(xué)院器官移植中心主任吳幼民教授和日本京都大學(xué)肝膽胰移植外科Koichi Tanaka教授等國內(nèi)外著名專家學(xué)者參加了本次大會(huì)。來自全國約400余名醫(yī)護(hù)人員出席會(huì)議，與會(huì)期間專家們就小腸移植、肝移植進(jìn)展，肝移植后膽道并發(fā)癥防治，活體肝移植技術(shù)改進(jìn)和器官捐獻(xiàn)等熱點(diǎn)問題做了專題報(bào)告。本文主要介紹來源于大會(huì)全體會(huì)議報(bào)告的內(nèi)容。

小腸移植是目前器官移植領(lǐng)域的難點(diǎn)問題。黎介壽院士回顧了小腸移植的發(fā)展歷程，就現(xiàn)階段所面臨的主要問題加以分析，并闡述了我國小腸移植的發(fā)展方向。自1964年世界第1例小腸移植至今已有40余年的歷史，南京軍區(qū)南京總醫(yī)院從1985年開始小腸移植動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究以來，建立了心臟死亡的小腸獲取與保存方法、改善了圍手術(shù)營養(yǎng)治療、規(guī)范了小腸移植外科技術(shù)、探索新型免疫抑制劑及免疫誘導(dǎo)新方案、創(chuàng)建了預(yù)防移植小腸慢性失功的新策略，小腸移植物及受者的長期生存明顯改善，至今已成功實(shí)施了20例小腸移植。隨著外科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，免疫抑制方案和腸營養(yǎng)康復(fù)治療的優(yōu)化，目前小腸移植所面臨的主要問題如技術(shù)操作、早期排斥反應(yīng)、感染、小腸失功等均有明顯的改善，但“后期急性排斥反應(yīng)”仍然是現(xiàn)階段小腸移植所面臨的主要難題。目前小腸移植在我國已走過臨床實(shí)驗(yàn)階段，臨床小腸移植亟需更深入的研究。

我國香港大學(xué)活體肝移植工作始終處于國際前沿，范上達(dá)院士就活體肝移植相關(guān)問題作了精彩的報(bào)告。國內(nèi)肝移植近年來有了長足的發(fā)展，但活體肝移植仍僅占其中的一小部分，具有很大的發(fā)展空間。范院士介紹了香港瑪麗醫(yī)院的活體肝移植現(xiàn)狀，并指出要在保證受者移植后存活率的同時(shí)加強(qiáng)對活體供者風(fēng)險(xiǎn)的重視，在完善供體評估體系時(shí)還要排除供者潛在慢性肝病、惡性腫瘤、凝血障礙和血脂異常等情況。此外，針對右半肝活體肝移植膽道并發(fā)癥，范院士介紹了肝靜脈吻合向遠(yuǎn)心端方向下移的方法，可有效地降低膽管吻合口對合張力，減少膽道并發(fā)癥?，F(xiàn)階段我國面臨器官資源緊缺的問題，活體肝移植可在一定程度上緩解器官短缺;同時(shí)活體肝移植的發(fā)展對于肝移植和非移植手術(shù)技術(shù)均有顯著的貢獻(xiàn)。

肝移植的進(jìn)步發(fā)展離不開基礎(chǔ)學(xué)科的研究，黃志強(qiáng)院士就肝移植與缺血性膽管損傷的病理生理學(xué)基礎(chǔ)進(jìn)行闡述。流通作為膽道的主要特點(diǎn)，膽道的梗阻、狹窄、閉塞必將造成肝細(xì)胞的損害和最終肝功能衰竭。一些原發(fā)性的膽管疾病如先天性膽道閉鎖、原發(fā)性膽汁性肝硬化、原發(fā)性硬化性膽管炎等，均已成為肝移植的典型手術(shù)指征。同時(shí)肝移植術(shù)后常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥多發(fā)生在膽管系統(tǒng)，因而加深對膽道疾病病理生理學(xué)上的了解有其重要意義。黃院士以病例報(bào)告的形式介紹了肝移植在肝內(nèi)膽管結(jié)石患者治療上的應(yīng)用，并指出對于肝臟內(nèi)彌漫性病變和合并肝硬化、門靜脈高壓等終末期肝膽病變者，肝移植可能是惟一出路。此外，尚有原發(fā)或繼發(fā)的硬化性膽管炎、損傷性膽管狹窄常規(guī)治療中的失敗者、肝外科治療中肝內(nèi)膽管的損毀性病變、彌漫型的肝內(nèi)膽管囊腫，均將成為肝移植治療的對象。黃院士指出歷年來許多技術(shù)上的改變都是圍繞著膽管吻合方式。肝移植術(shù)中膽道外科的發(fā)展由膽腸吻合而趨于膽管吻合，包括活體肝移植。當(dāng)前活體肝移植和減體積肝移植的發(fā)展提出了更多的肝內(nèi)膽管的解剖學(xué)和生理學(xué)研究的要求。

作為我國肝移植事業(yè)的奠基人之一，夏穗生教授50年來一直致力于肝臟外科及肝移植的臨床和基礎(chǔ)研究，夏教授在本次大會(huì)上總結(jié)了我國肝移植事業(yè)的發(fā)展和特點(diǎn)。在前期大量動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，我國于1977年實(shí)施了第1例臨床肝移植手術(shù)，至1983年共施行57例。20世紀(jì)90年代免疫抑制劑大規(guī)模臨床應(yīng)用后，我國內(nèi)地肝移植再次啟動(dòng)，21世紀(jì)進(jìn)入了第2個(gè)高潮，至今開展肝移植的單位越來越多，肝移植手術(shù)的適應(yīng)證逐漸增多，新的肝移植術(shù)式也不斷涌現(xiàn)。同時(shí)，夏穗生教授還就肝癌肝移植標(biāo)準(zhǔn)、擴(kuò)大供肝來源、經(jīng)典原位肝移植棄用靜脈轉(zhuǎn)流、肝移植圍手術(shù)期處理要點(diǎn)及免疫抑制方案等問題同與會(huì)代表分享了自己的經(jīng)驗(yàn)和心得。

鄭樹森院士結(jié)合自己中心經(jīng)驗(yàn)就我國肝移植的現(xiàn)狀和展望作了精彩發(fā)言。我國已經(jīng)成為器官移植第二大國，截止目前，全國已累計(jì)完成近19 000余例肝移植，目前浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院肝移植中心完成肝移植917例，其中肝癌肝移植357例，包括154例活體肝移植?；铙w肝移植不能忽視的問題是對供者進(jìn)行充分的評估和選擇，以保障供受者的安全，預(yù)防小肝綜合征的發(fā)生。目前，右半肝供肝是否應(yīng)包含肝中靜脈尚有爭議，該中心通常采用不包含肝中靜脈的右半肝供肝，將肝中靜脈留給供者以最大限度地保證供者的安全，而通過靜脈架橋等方式也可以促進(jìn)受者的恢復(fù)。對于不包含肝中靜脈的右半肝移植受者，右肝前葉靜脈回流的通暢與否是影響術(shù)后肝功能恢復(fù)的重要因素。鄭院士還提到，為實(shí)現(xiàn)有限器官的合理應(yīng)用，應(yīng)對移植等候者病情的輕重緩急進(jìn)行科學(xué)評估，力爭建立和完善適合我國的受者術(shù)前評分體系，此外需制定更科學(xué)規(guī)范的肝癌肝移植標(biāo)準(zhǔn)。2006年該中心提出了符合中國國情的肝癌肝移植“杭州標(biāo)準(zhǔn)”，該標(biāo)準(zhǔn)不僅適用于中國人群，也得到了西方國家移植領(lǐng)域?qū)＜覍W(xué)者的認(rèn)可。另外，鄭院士還就肝癌患者移植前降階梯治療、免疫抑制劑的個(gè)體化使用、心死亡器官捐獻(xiàn)等問題介紹了該中心的經(jīng)驗(yàn)。最后，鄭院士認(rèn)為通過轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)將肝移植基礎(chǔ)研究成果迅速轉(zhuǎn)化成為臨床手段，在拓展供肝來源和術(shù)后防治移植物慢性失功等方面都有很大的應(yīng)用前景。隨著轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的發(fā)展，我國器官移植會(huì)有更加好的治療效果，使更多患者受益。

活體肝移植的外科技術(shù)是影響移植存活率的主要因素，Koichi Tanaka教授探討了右半肝活體肝移植術(shù)式相關(guān)的移植技術(shù)，主要是包括肝靜脈回流和門靜脈、膽道重建的手術(shù)技巧。不包括肝中靜脈的成人活體右半肝移植往往會(huì)造成肝段嚴(yán)重淤血，最終導(dǎo)致移植肝失功。他介紹了3D-CT計(jì)算右半供肝的潛在淤血區(qū)域并闡述了Brim靜脈成型術(shù)方法，即使用補(bǔ)片來重建肝靜脈。同時(shí)，他還介紹了使用受者的門靜脈進(jìn)行“Y”型移植血管重建方法。對于膽道重建，Tanaka教授認(rèn)為使用不可吸收縫線，間斷、端－端吻合，支架置入等方式有利于減少膽道并發(fā)癥的發(fā)生。

目前器官供者短缺是制約我國器官移植發(fā)展的主要瓶頸。吳幼民教授借鑒美國經(jīng)驗(yàn)和WHO今年出臺(tái)的人體細(xì)胞組織和器官移植指導(dǎo)原則，結(jié)合中國實(shí)際情況，對中國的器官捐獻(xiàn)問題進(jìn)行初步探討，試圖闡述中國現(xiàn)階段以心死亡供者為主的臟器捐獻(xiàn)的必然性和可行性，同時(shí)探討腦死亡供者在中國未來臟器捐獻(xiàn)中的作用。近年來，國際上心死亡供者的數(shù)量增加較快，一定程度上緩解了各國移植器官短缺的緊迫現(xiàn)狀。目前在中國腦死亡尚未立法情況下，心死亡供者將是最具開發(fā)潛能的器官來源。在中國試行心死亡捐獻(xiàn)工作，一方面將有效擴(kuò)大供者來源，應(yīng)對國內(nèi)供者短缺問題;另一方面，有助于在我國構(gòu)建科學(xué)、公平、透明的人體器官捐獻(xiàn)體系，在與國際社會(huì)接軌的同時(shí)進(jìn)一步規(guī)范我國器官移植工作的有序開展。建立以心死亡供者為主要臟器來源的人體器官捐獻(xiàn)與分配系統(tǒng)是我國器官移植事業(yè)發(fā)展的重要出路。吳教授以學(xué)者的身份呼吁我國應(yīng)積極推進(jìn)腦死亡立法，推動(dòng)腦死亡捐獻(xiàn)，走出有中國特色的器官捐獻(xiàn)和分配之路。

器官移植技術(shù)的日臻成熟和完善，使其在終末期疾病治療中的地位和優(yōu)勢更為突出。然而越來越多的患者進(jìn)入移植等待名單，器官供不應(yīng)求的矛盾日益明顯。華中科技大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院器官移植研究所陳忠華教授指出，對器官這一稀缺資源的巨大需求，直接導(dǎo)致全球性器官犯罪率直線上升，全球各大組織均致力于促進(jìn)器官來源的規(guī)范化。陳教授介紹了中國內(nèi)地首批醫(yī)院內(nèi)心死亡捐獻(xiàn)情況，并呼吁我國盡快出臺(tái)相關(guān)法律性指導(dǎo)性文件，并贏得大眾和器官移植專業(yè)外所有醫(yī)務(wù)人員的支持，只有這樣我國器官捐獻(xiàn)和移植事業(yè)才能健康、可持續(xù)地發(fā)展。

活體肝移植供者安全一直是困擾肝移植界的主要問題。嚴(yán)律南教授結(jié)合本中心經(jīng)驗(yàn)和研究成果就供者術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防、標(biāo)準(zhǔn)肝體積公式、殘存肝體積、雙肝移植等問題加以闡述。他指出術(shù)前供者以Clavien分級體系進(jìn)行分級，可有效評估術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。提出新的標(biāo)準(zhǔn)肝體積公式(成都公式):標(biāo)準(zhǔn)肝體積 (mL)=11.5×體質(zhì)量(kg)+334，并與國際通用的標(biāo)準(zhǔn)肝體積公式比較，證實(shí)成都公式在評估中國成人肝體積方面更為準(zhǔn)確。對該中心151例成人間活體右半肝(不包括肝中靜脈)供者的臨床資料分析結(jié)果顯示，實(shí)施右半肝活體供肝移植時(shí)，應(yīng)盡量保證殘余肝體積不低于標(biāo)準(zhǔn)肝的40%。同時(shí)總結(jié)出利用CT平掃值和體質(zhì)量指數(shù)來計(jì)算脂肪肝程度的公式:脂肪肝程度=47.7－1.48×體質(zhì)量指數(shù)－1.14×CT平掃值。

上海長征醫(yī)院傅志仁教授闡述了肝移植術(shù)后臨床可控性耐受(clinical operational tolerance)的相關(guān)定義和檢測指標(biāo)，并介紹了短期免疫抑制劑撤除方面的經(jīng)驗(yàn)。臨床可控性耐受是指在不需要免疫抑制劑的情況下，移植器官仍能夠維持穩(wěn)定的功能，并且沒有任何急性或慢性排斥反應(yīng)的表現(xiàn)。短期免疫抑制劑撤除的指征包括感染及全身狀況、CD4+或CD8+T細(xì)胞計(jì)數(shù)、CD4+T細(xì)胞腺苷三磷酸(adenosine triphosphate，ATP)。傅教授介紹了15例受者在肝移植術(shù)后6個(gè)月內(nèi)因嚴(yán)重感染或免疫功能低下而短期停藥的經(jīng)驗(yàn)。免疫抑制劑撤除治療有效率為73%，排斥反應(yīng)發(fā)生率為7%。他們認(rèn)為:CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)＜100/μL，CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)比CD8+T細(xì)胞計(jì)數(shù) ＜0.6，CD4+T細(xì)胞ATP濃度 ＜100 μg/L 可停藥;CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)100～200/μL，CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)比 CD8+T細(xì)胞計(jì)數(shù) 0.6～1.0，CD4+T細(xì)胞ATP濃度100～200 μg/L可減藥。同時(shí)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)支持和抗感染治療。傅教授認(rèn)為，非自身免疫病的肝病患者接受肝移植后，部分受者可以達(dá)到長期而穩(wěn)定的臨床可控性免疫耐受狀態(tài)，而撤藥后出現(xiàn)排斥反應(yīng)者并不會(huì)因排斥反應(yīng)增加移植物損失和死亡的風(fēng)險(xiǎn);圍手術(shù)期根據(jù)受者感染及免疫力狀況進(jìn)行短期撤藥是安全的。

竇科峰教授另辟蹊徑，以豬為供體進(jìn)行異種移植，探討解決人體器官嚴(yán)重短缺的另一重要方法。目前雖然異種移植的相關(guān)研究仍不成熟，例如一些新開發(fā)的無毒免疫抑制劑和免疫耐受誘導(dǎo)方案還需要以豬為供體的異種移植臨床試驗(yàn)證實(shí)其有效性，但隨著對異種移植排斥反應(yīng)和人畜共患感染的深入研究，以及 α-1，3 半乳糖基轉(zhuǎn)移酶(α-1，3-gal)基因敲除豬的建立，以豬為供體的異種移植與臨床應(yīng)用之間的距離正在逐漸縮短。

解放軍總醫(yī)院肝移植中心董家鴻教授介紹了活體肝移植中處理供者復(fù)雜變異膽管的新技術(shù)。新技術(shù)的要點(diǎn)為:分別在右肝管匯合于肝總管的下緣和左肝管的上緣處橫斷供者肝總管和左肝管;截取包含右側(cè)變異膽管在內(nèi)的膽管匯合部;以單一大吻合口方式重建受者膽管;供者左肝管與肝總管端端吻合重建;不放膽道引流管。董教授將4例采用新技術(shù)重建膽道病例與常規(guī)技術(shù)重建膽道病例的臨床結(jié)果進(jìn)行比較，認(rèn)為采用截取包含變異右肝管開口的匯合部肝管的方法行右半供肝切取可在保證供者安全的條件下有效減少受者膽道并發(fā)癥的發(fā)生率。

南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝移植中心王學(xué)浩教授則對當(dāng)今開展活體肝移植中若干問題作了進(jìn)一步闡述:(1)適應(yīng)證的掌握和包括生物學(xué)、倫理學(xué)和法律層面的充分術(shù)前評估，是手術(shù)成功的關(guān)鍵。(2)活體肝移植關(guān)鍵技術(shù)的成熟需要一定病例的積累，術(shù)中供肝切取、解剖學(xué)變異的處理需要有豐富的經(jīng)驗(yàn)和較強(qiáng)的應(yīng)變能力。建立“寬闊、足夠大”的流出道，是移植物成活的必要條件。(3)活體肝移植受者長期存活和生活質(zhì)量的改善是我們追求的最終目標(biāo)，應(yīng)做好圍手術(shù)期的管理和術(shù)后隨訪等工作。(4)小移植物損傷與保護(hù)的研究有著廣闊的應(yīng)用前景。

武漢大學(xué)中南醫(yī)院葉啟發(fā)教授就自體肝移植的適應(yīng)癥、并發(fā)癥防治等方面做了總結(jié)。自體肝移植主要適用于肝內(nèi)占位性病變解剖學(xué)部位特殊導(dǎo)致常規(guī)方法難以暴露、病變組織切除者或(伴)切除后需要重建肝主要血管的患者;移植后的致命性心律失常及小肝綜合征是影響自體肝移植成功的關(guān)鍵;完善自體肝移植的基礎(chǔ)及應(yīng)用研究、完善手術(shù)相關(guān)技術(shù)并進(jìn)一步推廣是當(dāng)前肝外科急需解決的課題。

在為期兩天的會(huì)議中，40多位國內(nèi)外移植領(lǐng)域的著名專家學(xué)者做了精彩學(xué)術(shù)報(bào)告，內(nèi)容涵蓋器官捐獻(xiàn)和肝移植、胰腺移植、小腸移植等研究的最新進(jìn)展，分享了各自在器官移植領(lǐng)域的臨床經(jīng)驗(yàn)和基礎(chǔ)研究心得，探討了一些大家關(guān)注的熱點(diǎn)問題。本次大會(huì)為國內(nèi)外移植同行學(xué)術(shù)交流提供了良好的平臺(tái)，對加強(qiáng)溝通、鞏固友誼、共謀移植事業(yè)的發(fā)展起到了極大的推動(dòng)作用。