牟凌駿 鄭銘豪

澳大利亞是國際公認的具有一流移植醫(yī)學水平的國家，但其器官和組織捐獻的數(shù)目較其他發(fā)達國家少。2008年7月2日，澳大利亞政府宣布了一項全國性改革計劃，擬建立世界一流的組織器官捐獻和移植體系［1］。該計劃為增加組織器官供者數(shù)量，合理分配供組織器官，以挽救更多生命提供了前所未有的好機會。

1 澳大利亞組織器官捐獻和移植管理相關機構

1.1 澳大利亞器官組織捐獻和移植管理局

根據(jù)澳大利亞政府間理事會(The Council of Australian Governments，COAG)于2008年簽署的改革計劃，澳大利亞器官組織捐獻和移植管理局(Australian Organ and Tissue Donation and Transplantation Authority，AOTDTA)于2009年1月1日組建成立。該機構的主要任務是建立各州、領地之間，臨床醫(yī)生、其他用戶和社區(qū)之間的全國性協(xié)調(diào)網(wǎng)絡，管理用于移植的器官和組織捐獻。此外還負責其他涉及相關服務的非政府組織的資金管理。

AOTDTA目前正致力于以下9項改革措施的實施:(1)建立一個新的全國性網(wǎng)絡與平臺——全國性器官組織捐獻的管理機構與管理網(wǎng)絡;(2)培訓專業(yè)的負責器官捐獻的醫(yī)院工作人員，并建立相應的系統(tǒng);(3)新增醫(yī)院資金投入;(4)開展公共職業(yè)教育與知識普及;(5)開展持續(xù)、協(xié)調(diào)的社區(qū)教育與知識普及;(6)給予供者家庭支持;(7)建立安全、公平、透明的移植程序;(8)建立全國眼睛與組織捐獻和移植網(wǎng)絡;(9)其他新項目的開展，如活體供者制度的建立等［2］。

AOTDTA 網(wǎng)址 http://www.donatelife.gov.au/The-Authority/About-us.html。

1.2 澳大利亞移植論壇

澳大利亞移植論壇(Transplant Australia)倡導、普及并支持器官組織捐獻，旨在為澳大利亞建立世界領先的器官組織捐獻和移植管理系統(tǒng)擴大公眾基礎。它的使命是:(1)提高公眾的器官和組織捐獻率;(2)提高公眾對器官組織移植的認識;(3)對會員提供支持、教育和指導，以促進健康、提高生活質(zhì)量。論壇會員包括等待移植的患者、供者的家庭成員、活體供者和移植受者，以及從事器官組織捐獻與移植工作的醫(yī)生、護士和其他工作人員。該論壇還與澳大利亞體育局聯(lián)合，定期舉辦澳大利亞移植受者運動會［3-5］。

澳大利亞移植論壇網(wǎng)址http://www.transplant.org.au。

1.3 澳大利亞新西蘭移植學會

澳大利亞新西蘭移植學會(The Transplantation Society of Australia and New Zealand，TSANZ)是由器官移植科學家、臨床醫(yī)生、移植協(xié)調(diào)員(coordinator)和研究生等組成的專業(yè)學術組織。2009年1月16日，作為澳大利亞政府器官組織捐獻和移植改革計劃的一部分，TSANZ獲得澳大利亞衛(wèi)生與老年人事務部(隨后移交至管理局)資助以加強其臨床常務委員會的職能，召集包括移植臨床醫(yī)生和其他衛(wèi)生技術人員以及患者代表在內(nèi)的多學科小組起草制定全國統(tǒng)一的器官移植受者納入標準和供器官分配規(guī)范。負責協(xié)調(diào)標準修訂的工作小組成員包括來自心血管病學、腎臟病學、呼吸病學和外科學的臨床移植專家。2010年3月22日，TSANZ公布了《澳大利亞新西蘭供器官選擇標準與分配原則》草案(第2版)［6］。

TSANZ 網(wǎng)址 http://www.tsanz.com.au。

2 澳大利亞尸體供器官移植受者選擇標準與供器官分配方案

器官移植(如心、肺、肝、胰腺和腎等)是治療終末期臟器疾病的有效方法。澳大利亞大多數(shù)器官移植中心的受者1年存活率超過80%，居世界領先水平。器官移植受者依賴于器官捐獻。捐獻器官是一個完全利他主義的行為，能為需要移植的患者，以至全社會帶來好處。目前需要接受器官移植的患者數(shù)量遠遠超過供器官數(shù)量，供器官短缺問題仍然是制約器官移植發(fā)展的關鍵問題。正因為如此，目前的器官移植優(yōu)先考慮終末期器官疾病的患者，已嘗試其他治療方法但失敗的患者，以及移植后可獲得良好治療效果的患者。多年以來，TSANZ一直致力于建立安全、公平、透明的國家移植流程，制定全國統(tǒng)一的移植受者選擇標準并形成等待移植名單，并制定全國統(tǒng)一的供器官分配原則。

2.1 移植受者的評估及供器官分配的倫理學標準

移植受者評估及供器官分配遵循澳大利亞國家健康與醫(yī)學研究委員會頒布的《尸體供者器官和組織捐獻，健康從業(yè)人員的倫理學實踐指南》所倡導的倫理學標準:(1)供器官和組織將根據(jù)特定的器官和組織類型按操作流程，以及供受者匹配情況進行公平分配;(2)人種、宗教信仰、性別、婚姻狀況、性取向、社會關系、殘疾或年齡(影響移植效果的年齡因素除外)不應成為影響移植受者評估和供器官分配的因素;(3)移植受者評估和供器官分配過程中應考慮移植的緊迫性、影響移植成功的醫(yī)學因素(如組織配型)、疾病和殘疾的嚴重程度、等待移植時間的長短、受體在移植后接受必要的持續(xù)治療的可能性等因素。

2.2 移植受者選擇的基本原則

在澳大利亞和新西蘭，供器官短缺問題決定了在開展移植治療中必須通過明確的標準來建立公平公正的制度。潛在移植受者經(jīng)由?？漆t(yī)生轉診至移植中心進行移植可行性評估。每類器官都有其特定的器官移植標準來評估患者是否適合接受移植治療。在這個過程中，需綜合考慮患者的病史和其他相關因素以確保他們適合接受器官移植。各州及領地的移植單位每周舉行多學科會議，討論并更新受者列表以確保他們?nèi)匀贿m合移植。如果列入等待移植名單的患者的病情發(fā)生了變化，如病情好轉或病情惡化至一定程度而不再適合接受移植治療，那么他們有可能從列表上被刪除。

盡管各類器官移植受者都有其特定的納入和排除標準，一些基本的通用標準包括:(1)年齡。隨著移植外科水平的提高，適合移植的年齡要求逐步放寬。盡管對于大多數(shù)器官而言，年齡本身不作為獨立的排除標準，但有多發(fā)疾病史的年齡超過65～70周歲的患者通常不被考慮。(2)伴發(fā)疾病。排除標準包括具有高死亡率或移植后高發(fā)生率的伴發(fā)疾病及其組合，如惡性疾病、感染等。(3)生活方式。持續(xù)的藥物濫用，包括過量的酗酒、吸煙、非法吸毒等，通常被作為移植的禁忌證。這些生活方式通常導致移植受者預后較差。

接受器官移植評估的患者有權知道他們是否被納入了移植等待名單;如果被認定不適合接受移植，則需告知未列入名單的理由。

TSANZ已簽署關于禁止器官買賣和移植旅游的伊斯坦布爾宣言。鑒于目前供器官需求和來源的差距，TSANZ認為除非特殊情況，非澳大利亞或新西蘭公民或永久居民的國外患者不納入移植評估。特殊情況包括國際游客突發(fā)急性器官功能衰竭急需器官移植而不能返回國內(nèi)，在這種情況下，可以考慮移植評估，但必須確保該患者能在移植術后返回國內(nèi)接受合適的持續(xù)的移植術后監(jiān)測和治療。

2.3 供器官分配的基本原則

供器官分配是一個復雜的過程。影響供器官分配的因素包括病情需要、病情的緊急程度、患者獲益程度、供受者匹配情況和物流轉運方面等。事實上，供器官分配的臨床決定有時非常困難，分配過程很難保證絕對公平。但是分配決定應當最大限度遵循并體現(xiàn)澳大利亞國家衛(wèi)生醫(yī)學研究委員會(National Health and Medical Research Council)制定的倫理學原則。

移植單位應盡最大可能使用供器官，權衡臨床需要與移植成功的可能性，并就下列基本原則對器官受者進行評估:(1)等待移植的時間，疾病進展至需緊急移植的時間;(2)重要的醫(yī)源性因素，如組織配型的匹配程度和器官質(zhì)量的匹配情況;(3)移植的緊急程度，估計非移植情況下疾病的進展情況，特別是這種進展是否可能立刻致命的情況;(4)受者對移植的需要程度，不接受移植的病情嚴重性和移植后的獲益程度;(5)物流因素，供器官應該在一定的時間內(nèi)能到達受者所在移植單位。

根據(jù)供器官不同，相關的物流因素包括:(1)手術類型;(2)供器官獲取的時間和手術室的可獲得性;(3)供受者所在地(當?shù)剡€是跨州);(4)轉送受者到移植中心以及器官獲取小組到供者醫(yī)院的交通方式(公路或飛機)及可獲得性;(5)供器官獲取小組和移植小組成員的可獲得性;(6)ICU病床的可獲得性;(7)供者的不穩(wěn)定性等。

總體來說，接受供器官捐獻的移植單位負有以下責任:安排本單位手術小組或其他受認可的移植單位的手術小組進行供器官獲取手術;聯(lián)系相關供器官分配協(xié)調(diào)員安排手術開始時間，需合理考慮供者所在醫(yī)院和其他所有相關供器官獲取小組的時間;確保所獲取的供器官符合器官捐獻的醫(yī)學標準，并通過安全、正確的方式轉運到受者所在移植單位。

對于大多數(shù)供器官而言，器官分配主要考慮地理因素和臨床需要。供器官自供者體內(nèi)取出至植入到受者體內(nèi)的時間對移植效果至關重要。為了最大限度地減少缺血時間，大多數(shù)供器官在當?shù)刂莘秶鷥?nèi)進行分配。

新西蘭的供器官如果在新西蘭范圍內(nèi)沒有合適的受者匹配，將在澳大利亞范圍內(nèi)進行分配。由新西蘭供者協(xié)調(diào)員輪流在各州進行配對。

供心、供肝和供肺的轉送通過州器官捐獻機構進行。如果在當?shù)刂莘秶鷥?nèi)配對不成功，供器官將根據(jù)輪轉表在其他各州范圍內(nèi)進行配對。各州的供器官協(xié)調(diào)小組均保存有這個輪轉表。如果第1個跨州配對不成功，將順延至下一個州進行配對。

供腎分配由國家器官配型服務中心(National Organ Matching Service)決定，由澳大利亞紅十字會血液中心(Australian Red Cross Blood Service)管理。供腎分配通過兩個層次進行:全國供腎交換項目(為那些難以找到合適供腎的受者尋找可能的腎源)和當?shù)刂莘秶鷥?nèi)的分配。

供胰腺將提供給國立胰腺移植中心。

各類器官(除肺和胰腺)移植都設有緊急列表。緊急列表針對那些如短期內(nèi)不能接受移植將極有可能死亡的患者(如腎功能衰竭患者喪失透析通道，或者重度心力衰竭患者不適合機械支持或發(fā)生致命性并發(fā)癥等)。列入緊急列表的患者將在澳大利亞和新西蘭范圍內(nèi)優(yōu)先獲得下個匹配的供器官。

各類器官捐獻都設有供者選擇標準和擴展標準。根據(jù)選擇標準篩選的供器官可在移植后發(fā)揮良好的移植效果，如供者年齡小于50歲并沒有伴發(fā)疾病。為了增加供器官數(shù)量，在供者選擇上擴展了選擇標準如供者年齡超過65歲、供器官缺血時間長或供者有伴發(fā)疾病。應用擴大標準的供器官可能增加移植后短期和(或)長期的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率［7］。

3 供者選擇的基本原則

根據(jù)“腦功能標準”認定的腦死亡供者(donor of brain death，DBD)是目前最佳的供者來源，可以同時獲取多個高質(zhì)量的供器官。在DBD難以獲得或不能獲得的情況下，心死亡供者(donor of cardiac death，DCD)也可以作為供者(也稱無心跳供者或心肺死亡供者)。《心死亡供者器官捐獻國家標準》由AOTDTA于2010年頒布。

進行尸體供者器官捐獻前，務必確認供者經(jīng)由當?shù)厥跈嗟膶I(yè)人員(通常為2名ICU高年資醫(yī)師簽署)宣布死亡;并根據(jù)供者所在醫(yī)院當?shù)氐姆煞ㄒ?guī)，取得器官捐獻的知情同意書，并記錄在案。醫(yī)院管理部門、供器官捐獻協(xié)調(diào)員、供者主管外科醫(yī)生或供者手術外科醫(yī)生有責任確認器官捐獻過程符合法律法規(guī)規(guī)定，并正確記錄備案。

供者的病史必須詳細查問并記錄在病例資料中。需特別注意以下幾點:(1)既往病史和既往社會史，包括吸煙史與飲酒史。(2)過去12個月內(nèi)感染HIV、HBV和HCV的高危因素，如靜脈毒品注射、紋身、人體穿孔、活動性同性戀或雙性戀或接觸高危性伴侶的異性戀行為;輸血史需根據(jù)國家規(guī)范記錄。(3)糖尿病史。(4)克－維綜合征傳播的高危因素，如早期癡呆家族史、使用垂體激素提取物、垂體激素提取物治療的資料。(5)其他可能導致受者拒絕接受供器官的醫(yī)學因素。(6)惡性腫瘤史等。

現(xiàn)病史必須包括導致死亡原因的診斷，臨床治療情況以及臨床病情嚴重情況。有關供者的詳細病史情況將記錄在標準化的澳大利亞器官移植協(xié)調(diào)員協(xié)會的調(diào)查問卷上。特別要注意的是以下幾點:(1)臨床、實驗室或輔助檢查提示可能傳染的腫瘤性疾病;(2)新近或活動性心血管問題;(3)供者用藥史;(4)住院期間所接受的外科手術或操作;(5)未治療的細菌、病毒或真菌感染。

器官捐獻的絕對禁忌證包括惡性黑色素瘤病史、轉移性腫瘤病史、其他不可治愈的惡性腫瘤(可治愈的惡性腫瘤包括局限性的腎臟小腫瘤、局限性的前列腺癌、既往結腸癌5年以上)以及活動性HIV感染等。

輔助檢查分為常規(guī)檢查和推薦檢查項目。常規(guī)檢查項目有ABO及Rh血型檢測、HIV抗體檢測、HBV表面抗原檢測、HBV核心抗體IgG檢測和HCV抗體檢測。推薦檢查項目有CMV IgG抗體檢測;EB病毒IgG抗體檢測;人絨毛膜促性腺激素(育齡期女性顱內(nèi)出血者);人類T淋巴細胞白血病病毒抗體Ⅰ型和Ⅱ型，特別是高危感染的供者;臨床檢查或?qū)嶒炇覚z查提示高危感染可能的供者推薦HCV和HIV的PCR檢測;尸檢。

值得一提的是，為提高器官捐獻率，部分州領地(如西澳大利亞州)正考慮采取默認器官捐獻政策(opt-out)，即如果死者在生前沒有提出拒絕捐贈聲明，都被認為死后將自愿捐贈器官［8］。

1 Australia Government.Australian Organ and Tissue Donation and Transplantation Authority Act 2008.2008.

2 Australian Organ and Tissue Donation and Transplantation Authority.2008-09 Annual Report［J/OL］.［2010-11-15］.http://www.donatelife.gov.au/aot08/index.htm.

3 Transplant Australia.Annual Report 2007［EB/OL］.［2010-11-15］.http://www.transplant.org.au/transplant-australia-annualreports.html.

4 Transplant Australia.Annual Report 2008［EB/OL］.［2010-11-15］.http://www.transplant.org.au/transplant-australia-annualreports.html.

5 Transplant Australia.Annual Report 2009［EB/OL］.［2010-11-15］.http://www.transplant.org.au/transplant-australia-annualreports.html.

6 The Transplantation Society of Australia and New Zealand.Organ Transplantation From Deceased Donors:Eligibility Guidelines and Allocation Protocols(draft).2010.

7 Australia Government Department of Health and Ageing.National Clinical Taskforce on Organ and Tissue Donation Final Report:Think Nationally，Act Locally.2008.

8 Australian Organ and Tissue Donation and Transplantation Authority.Agency Resources and Planned Performance.2010.