吳桂保

江蘇省金壇市社頭衛(wèi)生院外科 金壇 213231

闌尾切除術(shù)后腸梗阻37例臨床分析

吳桂保

江蘇省金壇市社頭衛(wèi)生院外科 金壇 213231

闌尾炎 術(shù)后并發(fā)癥 腸梗阻 預(yù)防措施

急性、慢性闌尾炎是外科常見(jiàn)病,一般不難做出正確的診斷,但若錯(cuò)過(guò)手術(shù)時(shí)機(jī)或術(shù)中處理不當(dāng),將導(dǎo)致術(shù)后近、遠(yuǎn)期腸梗阻[1]。1998年 11月 ～2008年11月我院和江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院共行闌尾切除手術(shù)3126例,其中術(shù)后發(fā)生近、遠(yuǎn)期腸梗阻 37例,發(fā)病率1.18%。本文對(duì)37例闌尾切除術(shù)后腸梗阻的原因作一分析,探討其臨床特點(diǎn)及其診斷與治療方法。

1 臨床資料

本組 37例,男 23例,女 14例,年齡 4～72歲,平均 35歲。首次闌尾切除均經(jīng)病理證實(shí),慢性單純性闌尾炎 1例,急性單純性闌尾炎 2例,急性化膿性闌尾炎 13例,急性壞疽性闌尾炎伴穿孔19例,闌尾周?chē)撃[形成2例。腸梗阻手術(shù)距首次闌尾手術(shù)時(shí)間術(shù)后 4天 ～8年。近期闌尾切除3個(gè)月內(nèi)發(fā)生腸梗阻 29例,超過(guò)3個(gè)月遠(yuǎn)期腸梗阻8例。

2 治療方法與結(jié)果

37例中,21例采取保守治療得以治愈,包括禁食、胃腸減壓、經(jīng)胃管注入石蠟油和四磨湯中藥、腸外營(yíng)養(yǎng)支持、糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡,以及應(yīng)用廣譜抗生素、解痙劑(山茛菪堿)及腎上腺皮質(zhì)激素等。16例保守治療失敗行手術(shù)治療,行腸粘連松解7例,部分小腸切除 9例,手術(shù)后均恢復(fù)正常。本組無(wú)死亡病例。保守和手術(shù)治療的治愈時(shí)間平均分別為12、17天。

3 討 論

3.1 闌尾切除術(shù)后發(fā)生腸梗阻的原因 腹腔內(nèi)手術(shù)、炎癥、創(chuàng)傷、出血、異物、漿膜面的損傷,并由此產(chǎn)生的腸管的廣泛粘連是產(chǎn)生術(shù)后腸梗阻的基礎(chǔ),這類腸梗阻既有機(jī)械因素,又有腸動(dòng)力障礙因素。對(duì)于常見(jiàn)的闌尾炎,由于其自身的病理特點(diǎn)更易并發(fā)腸梗阻,闌尾的炎癥波及盲腸、腹膜及其鄰近組織,使闌尾及其周?chē)c管和腹膜充血水腫,嚴(yán)重時(shí)漿膜層破壞甚至發(fā)生穿孔,使粘連因素大為增加。手術(shù)損傷腹膜的壁層和/或臟層,從而激活了腹膜中含有的大量吞噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞,導(dǎo)致一系列的免疫反應(yīng),產(chǎn)生各種細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)如成纖維細(xì)胞因子、轉(zhuǎn)移生長(zhǎng)因子、白三烯等,導(dǎo)致粘連的發(fā)生,腸管空氣暴露、手術(shù)探查以及滑石粉等無(wú)菌性炎癥物質(zhì)的殘留均可引發(fā)腸粘連和梗阻。

右下腹有較多的粘連基礎(chǔ)。此區(qū)是闌尾先天發(fā)育和轉(zhuǎn)變的場(chǎng)所,回腸遠(yuǎn)端淋巴組織豐富亦是炎癥好發(fā)區(qū)?；孛げ渴悄c系膜末梢血運(yùn),上腹?jié)B液可借腸系膜走行方向和右結(jié)腸旁溝流至右下腹。諸方因素均可視為闌尾手術(shù)后發(fā)生腸粘連、梗阻的病理基礎(chǔ)。

闌尾切除術(shù)后近期腸梗阻,以手術(shù)創(chuàng)傷、腹腔內(nèi)炎癥等原因的刺激導(dǎo)致腸壁水腫和滲出而形成的一種機(jī)械性與動(dòng)力障礙性因素同時(shí)并存的炎性腸梗阻為多見(jiàn)[2],本組壞疽穿孔性闌尾炎術(shù)后腸梗阻發(fā)生率明顯高于其他輕癥闌尾炎。早期腸梗阻的其他因素還有:關(guān)腹時(shí)腸管被誤縫至腹壁切口上、腹腔引流管壓迫腸管、闌尾殘株炎、闌尾切除術(shù)后回盲部炎性假瘤形成、闌尾炎并存結(jié)腸癌致后者漏診。

闌尾切除術(shù)后遠(yuǎn)期,由于先前的腸粘連基礎(chǔ)不能自行松解,當(dāng)患者飽食、腹部受涼、劇烈運(yùn)動(dòng)后,會(huì)誘發(fā)腸梗阻反復(fù)發(fā)生,多次發(fā)作者最終需要手術(shù)才能恢復(fù)腸管的通暢。本組遠(yuǎn)期梗阻的手術(shù)率(6/8)遠(yuǎn)高于近期腸梗阻(10/29),可見(jiàn)一斑。

3.2 診斷與治療 闌尾切除術(shù)后腸梗阻診斷標(biāo)準(zhǔn)是:①有近、遠(yuǎn)期闌尾切除手術(shù)史;②術(shù)后有排氣、排便,但進(jìn)食后出現(xiàn)腹脹、腹痛,肛門(mén)停止排氣、排便,有不同程度的惡心、嘔吐,腹脹均勻,無(wú)明顯腸型及蠕動(dòng)波,腸鳴音減弱;③腹部立臥位 X線平片檢查有不全性腸梗阻,小腸壁廣泛水腫、增厚、粘連,腸腔內(nèi)積液及腹腔內(nèi)滲出等表現(xiàn);④排除絞窄性腸梗阻和其他典型病況。

依據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn),診斷并不困難,在術(shù)后 3周內(nèi)出現(xiàn)的腸梗阻以炎性腸梗阻多見(jiàn),創(chuàng)傷或腹腔內(nèi)炎癥等原因?qū)е履c壁水腫和滲出,大多數(shù)患者待炎癥消除后梗阻即可逐步解除,如果此時(shí)急于手術(shù),往往會(huì)因腹腔粘連嚴(yán)重而根本無(wú)法進(jìn)入腹腔,如強(qiáng)行分離,易造成腸管破裂,而且術(shù)后易再次出現(xiàn)腸梗阻。在治療上采用非手術(shù)療法取得滿意的結(jié)果,應(yīng)用抑制炎癥反應(yīng)及減輕水腫的藥物,如生長(zhǎng)抑素、糖皮質(zhì)激素等,同時(shí)予持續(xù)胃腸減壓、靜脈營(yíng)養(yǎng)支持等治療,適當(dāng)靜脈應(yīng)用山莨菪堿,避免使用止痛、麻醉藥物,以免加重腸梗阻,維持水電解質(zhì)及酸堿平衡,糾正低蛋白血癥,給予廣譜抗生素。

病程超過(guò) 3個(gè)月的遠(yuǎn)期粘連性腸梗阻,一旦發(fā)生,容易反復(fù)出現(xiàn),從而增加患者痛苦,甚至很多病例最終仍需要再次手術(shù)治療。保守治療期間,一經(jīng)發(fā)現(xiàn)患者腹痛加劇,嘔吐頻繁,通過(guò)胃腸減壓不減輕癥狀,且出現(xiàn)腹膜炎體征,腸鳴音由高調(diào)亢進(jìn)變成低弱或消失。尤其腹穿為血性液體,腹部 X線檢查見(jiàn)腸管擴(kuò)張,液平增多,白細(xì)胞總數(shù)明顯上升或核左移者,應(yīng)爭(zhēng)取即時(shí)手術(shù)為上策,以防腸管壞死而增加臨床死亡率。手術(shù)方式可以行腸粘連松解、部分小腸切除等,以最簡(jiǎn)潔的方式恢復(fù)腸道的通暢為準(zhǔn)則。3.3 預(yù)防措施 防止闌尾切除術(shù)后腸梗阻的發(fā)生,關(guān)鍵在于及時(shí)的手術(shù)和術(shù)中對(duì)闌尾炎妥善正確的處理。治療時(shí)應(yīng)注意:①闌尾切除手術(shù)指征一旦明確,應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷盡早手術(shù),等待拖延并發(fā)闌尾穿孔將大大增加術(shù)后并發(fā)癥,一旦出現(xiàn)腹膜炎再行手術(shù),則術(shù)后發(fā)生腸粘連的機(jī)會(huì)將顯著增高。②闌尾切除術(shù)時(shí)手術(shù)要規(guī)范,動(dòng)作輕柔,保護(hù)漿膜完整性,術(shù)畢切口腹腔周?chē)梢苑胖谜尺B停等預(yù)防性防粘連藥物。③放置腹腔引流管,對(duì)人體來(lái)說(shuō)是一種異物,會(huì)導(dǎo)致機(jī)體的排斥反應(yīng),白細(xì)胞及各種免疫物質(zhì),纖維素性物質(zhì)聚集于引流管周?chē)?易于形成粘連帶,由于膿液及炎性滲出液中有毒物質(zhì)的刺激,使腸管壁及腹膜充血、水腫、表面變得粗糙,加重滲出,拔管后腹膜局部形成缺損,使得纖維素性物易于附著,機(jī)化后形成粘連帶或與腸管粘連,故術(shù)中應(yīng)盡量吸盡膿液,盡量減少放置腹腔引流管,亦有助于預(yù)防腸梗阻發(fā)生。如需放置應(yīng)盡量靠近側(cè)腹膜處,并不留空隙,以免形成內(nèi)疝口。④盲腸壁炎癥嚴(yán)重,闌尾切除后殘端無(wú)法包埋者,可用闌尾系膜縫蓋殘端,避免將大網(wǎng)膜縫至殘端,對(duì)大網(wǎng)膜炎癥明顯者應(yīng)一并切除,防止術(shù)后發(fā)生大網(wǎng)膜粘連綜合征或大網(wǎng)膜膿腫形成。⑤闌尾術(shù)中關(guān)腹時(shí)發(fā)生劇烈嘔吐或鼓腸者應(yīng)警惕有誤縫腸管的危險(xiǎn),對(duì)鼓出切口外的腸管應(yīng)先予理順后再依次回納腹腔,以防發(fā)生術(shù)后腸扭轉(zhuǎn)。

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2009-09-16