鎖錦江 (浙江長興縣人民醫(yī)院 313100)

2007-2009年浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院及本院采用腹腔鏡下去頂術治療腎囊腫20例，療效滿意，報道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組20例，男8例，女12例;年齡45～75歲，平均52歲。19例(95.0%)為單純性腎囊腫，單側發(fā)病，左側11例，右側8例；囊腫位于腎臟上極6例，背側13例。1例(5.0%)為多囊腎。囊腫直徑為5～10cm，平均6.8cm。12例(60.0%)有不同程度的腰痛癥狀，8例(40.0%)體檢發(fā)現(xiàn)。全部患者均經(jīng)B超、CT等檢查，2例(10.0%)加逆行腎盂造影(RGP)確診。經(jīng)證實囊腫與腎集合系統(tǒng)不相通。術后病檢證實均為良性病變。

1.2 手術方法 術前清潔灌腸，全身麻醉或硬膜外麻醉，取術側向上側臥位，抬高腰橋。于腋中線髂嵴上2cm處切開皮膚約3cm，用血管鉗鈍性分開腰背筋膜，食指探入分離腹膜后間隙，放入后腹膜擴張器，充水800ml左右，維持5min，建立后腹膜腔間隙。運用內(nèi)視鏡在后腹腔內(nèi)辨認腰大肌、腎、輸尿管、腹膜和有關血管的位置。在腋中線髂嵴上2cm置入10mm Trocar，縫合密閉切口，充盈二氧化碳氣體，置入監(jiān)視鏡，然后分別于腋后線肋緣下和腋前線肋緣下穿刺，置入Trocar。打開脂肪囊，游離腎臟找到腎囊腫部位。以腰大肌為標志，找到腎臟背側所在位置，剪開腎周筋膜，推開腎周脂肪，根據(jù)囊腫位置，沿腎臟表面向上或向下游離腎周脂肪，找到囊腫，充分暴露囊腫頂壁，穿刺吸凈囊內(nèi)液。吸出囊液后，將腹腔鏡伸入囊腫內(nèi)觀察有無病變，鉤除或剪除囊腫頂壁，出血處電凝止血，腎周留置創(chuàng)腔引流管,排凈腹膜后腔氣體，關閉切口。

1.3 結果 本組20例，除1例(5.0%)因粘連明顯、分離時出血多改開放性手術獲得治愈外，其余19例(95.0%)均獲得成功。手術時間40～110min，平均70min。手術失血30～110ml，平均60ml。術后24h可起床，第2～3天拔除創(chuàng)腔引流管，術后平均住院時間為6d。術后隨訪3～12個月，B超證實囊腫均完全消失，囊腫無復發(fā)。

2 討論

單純性腎囊腫成人患病率高，腎囊腫較小或無癥狀者一般可不予治療，臨床隨訪觀察即可。囊腫直徑超4cm伴有腰部不適時應考慮手術。以前采用開放性腎囊腫去頂術，療效雖可靠，但此術式創(chuàng)傷大，患者康復時間長。經(jīng)皮腎囊腫穿刺硬化劑治療，雖然創(chuàng)傷小，但復發(fā)率高，并發(fā)癥多。腹腔鏡技術自20世紀90年代開始在泌尿外科領域中逐漸得到應用；與同期開放手術患者相比，腹腔鏡手術的術中失血及術后住院時間均顯著少于開放手術[1]。

腎囊腫去頂術的目的主要是縮小囊腫體積，緩解囊腫膨脹壓迫造成的并發(fā)癥癥狀。我們認為，對于囊壁的處理,不必一定追求距腎實質0.5cm處切除囊壁，適當多留一些囊壁可減少腎實質出血和損傷，并有利于術中操作，縮短手術時間。囊壁邊緣用電刀處理后一般不出血，囊底不宜電灼或分離，以免損傷集合系統(tǒng)而導致漏尿。對于囊腫位于腎實質中囊腫口較小的，可以在切除囊壁后放入部分脂肪組織以防止復發(fā)。對于囊腫位于腎實質上級的可以多分離腎周組織以充分暴露囊壁。

單純性腎囊腫的腹腔鏡手術治療，應注意：①嚴格掌握手術適應證，對腹腔鏡技術掌握較好的可以適當放寬手術指征;禁忌證有感染性腎囊腫，局部粘連較重或有后腹腔手術史，疑有惡變的腎囊腫。②手術路徑的選擇，經(jīng)后腹膜腔途徑是最理想的方法[2]，經(jīng)后腹膜腔途徑，腰部三個穿刺通道的間距應盡可能遠，使之形成三角狀排列，否則身體與工作器械間易形成交叉，增加操作難度。經(jīng)后腹膜腔途徑，腰大肌是很重要的解剖標志，腎周筋膜切線應靠腎臟背側，且平行于腰大肌方向切開，以避免損傷腹膜。囊腫去頂邊緣離腎實質邊緣較開放性手術稍遠，否則易損傷腎實質，鏡下止血困難。

本組有1例多囊腎行腹腔鏡手術，術后效果好。關于多囊腎的手術治療問題，存在分歧，但出現(xiàn)以下情況均應手術治療：①有反復發(fā)作或持續(xù)性腰部疼痛不適，經(jīng)保守治療無效；②血壓小于180/105mmHg，服用降壓藥物能控制在正常范圍；③腎功能測定在正常范圍；④X線、B超或CT檢查提示腎臟集合系統(tǒng)受壓，囊腫最大直徑>4cm者[3]。

[1]楊江根，蘭文崗.腹腔鏡手術治療腎囊腫23例療效觀察[J].臨床泌尿外科雜志，2000，15(6):258-259.

[2]李文，徐友明，余建華，等.經(jīng)后腹膜腔與開放性腎囊腫去頂術療效比較[J].臨床泌尿外科雜志，2002，17(7):322.

[3]王健，邵世修，楊彬.腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術治療常染色體顯性遺傳性多囊腎病[J].實用醫(yī)藥雜志,2008，25(1):23-24.