熊景鵬

1 臨床資料

1.1 一般資料 2009年8月至2010年7月診治鼻腔血管瘤患者20例，男12例，女8例;年齡18～65歲，平均年齡42歲。20例均以單側(cè)鼻腔反復(fù)出血或血涕為主要癥狀，病程2天至1年。經(jīng)鼻內(nèi)鏡檢查診斷為鼻腔單發(fā)血管瘤。瘤體呈帶蒂息肉狀者15例，廣基突起者5例，直徑0.5～4.5 cm。瘤體位于鼻中隔14例，下鼻甲4例，中鼻甲1例，鼻底部1例。20例中有7例瘤體位于鼻腔中后部，其中6例出現(xiàn)鼻中隔偏曲。

1.2 手術(shù)方法 患者均取仰臥位。瘤體直徑大于2.5 cm的9例全麻處理，并鼻內(nèi)鏡下以0.1%腎上腺素鹽水棉片濕敷，暴露腫瘤基底。另11例先以1%丁卡因+0.1%腎上腺素棉片淺表麻醉，再用1%利多卡因加微量腎上腺素于瘤體前方黏膜下浸潤(rùn)麻醉。采用低溫等離子刀手術(shù)系統(tǒng) (CoblatorⅡ等離子機(jī)及70號(hào)刀頭，美國(guó)Arthrocare公司)，用腳踏板控制低溫等離子刀頭切割，或?qū)⒛芰吭O(shè)置為切調(diào)7檔、凝調(diào)3檔。距腫瘤邊緣3～4 mm處切開黏膜，電凝止血。血管瘤基底位于鼻甲者切割深度須達(dá)骨質(zhì)，位于鼻中隔或鼻底者切割深度須達(dá)中隔軟骨或骨質(zhì)表面，但勿損傷軟骨。術(shù)中邊融切邊分離腫物與基底，直至將其完全分開，達(dá)到整塊切除后取出，基底處應(yīng)用低溫等離子刀充分止血，并融切除去周緣可能存在的不安全黏膜直至安全界。

2 結(jié)果

所有患者均一次完整切除病變，術(shù)中出血量為2～130 mL，平均15 mL。術(shù)畢創(chuàng)面呈白色膜狀，外敷涂有紅霉素軟膏的明膠海綿或膨脹綿保護(hù)。術(shù)后均無出血，第3天換藥，并定期清理鼻腔，無感染及其他并發(fā)癥發(fā)生。創(chuàng)面于術(shù)后15天左右愈合。術(shù)后病理診斷:毛細(xì)血管瘤13例，海綿狀血管瘤及蔓狀血管瘤6例，肉芽腫型毛細(xì)血管瘤1例。隨訪1個(gè)月至1年無復(fù)發(fā)。

3 討論

血管瘤是由不同形態(tài)、大小和類型的血管組織構(gòu)成的良性腫瘤，文獻(xiàn)報(bào)道血管瘤發(fā)病率占鼻腔鼻竇良性腫瘤首位［1］。鼻腔血管瘤以毛細(xì)血管瘤多見，海綿狀血管瘤次之。毛細(xì)血管瘤以鼻中隔為多發(fā)部位，常為帶蒂息肉狀，廣基者較少，瘤體直徑多在2.5 cm以下;海綿狀血管瘤多發(fā)于下鼻甲及鼻竇，常為廣基狀，瘤體較大。手術(shù)治療是鼻腔血管瘤的首選治療方法。由于腫瘤血管豐富導(dǎo)致手術(shù)時(shí)易出血，如切除不徹底則易復(fù)發(fā)，因而減少術(shù)中出血、徹底切除病變、防止復(fù)發(fā)是手術(shù)治療的關(guān)鍵。應(yīng)根據(jù)病變部位不同而選擇不同的手術(shù)入路，對(duì)于腫瘤體積較小且局限在鼻腔的血管瘤可采用鼻內(nèi)鏡下手術(shù)切除或圈套器套除;對(duì)于廣泛累及鼻竇的病變有術(shù)前或術(shù)中頸外動(dòng)脈結(jié)扎者，應(yīng)選擇經(jīng)柯一陸進(jìn)路、鼻側(cè)切開或鼻外額篩竇切開等手術(shù)入路［2］。但無論哪種術(shù)式都存在不可避免的出血，導(dǎo)致視野不清，給手術(shù)操作帶來難度。

低溫等離子融切術(shù)不同于激光、微波治療，其治療溫度低(40℃ ～70℃)，無煙霧，對(duì)周邊組織的熱損傷小，可有效避免出血等手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。目前在國(guó)內(nèi)用于鼻腔疾病的治療包括老年性鼻出血、鼻腔內(nèi)翻性乳頭狀瘤［2-3］。本組結(jié)果顯示，除廣基瘤體較大的病例出血＞100 mL，及位于鼻腔后部的血管瘤因操作難度大出血較多(30～50 mL)外，其余病例出血量少(平均5 mL)。術(shù)中只要不傷及瘤體而沿基底進(jìn)行切割，就可避免明顯的出血，術(shù)后均無需另行填塞止血，僅保護(hù)創(chuàng)面即可。我們的手術(shù)操作體會(huì)是:(1)術(shù)前充分收縮血管瘤周圍的鼻腔黏膜組織，盡可能暴露腫瘤的基底;(2)融切時(shí)注意勿損傷血管瘤瘤體，以防出血影響手術(shù)視野，同時(shí)勿切入瘤體;(3)切除位于鼻中隔的病變時(shí)深度達(dá)到軟骨膜層即可，勿切過深而造成鼻中隔穿孔。

通過本組病例的觀察分析，鼻內(nèi)鏡下低溫等離子融切治療鼻腔血管瘤具有以下優(yōu)點(diǎn):(1)內(nèi)窺鏡下使術(shù)中視野清楚，能觀察到腫瘤的全貌，更易達(dá)到徹底切除病變、減少?gòu)?fù)發(fā)的目的;(2)低溫等離子治療的深度易于控制，不需切口，對(duì)正常黏膜損傷小;(3)低溫等離子凝固迅速，無煙霧，對(duì)醫(yī)患雙方刺激小;(4)手術(shù)時(shí)間短，出血少，損傷小，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，風(fēng)險(xiǎn)低，術(shù)后不需填塞鼻腔，患者痛苦減輕。

綜上，鼻內(nèi)鏡下低溫等離子融切術(shù)是鼻腔血管瘤的一種較理想的手術(shù)治療方法。

［1］ 江孝清，金康業(yè)，尹述成.鼻腔鼻竇血管瘤手術(shù)方法探討［J］.臨床耳鼻咽喉科雜志，1997，11(11):523.

［2］ 張慶豐，余翠萍，宋偉，等.鼻內(nèi)鏡下鼻腔內(nèi)翻性乳頭狀瘤低溫等離子射頻手術(shù)治療的初步觀察［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，44(7):543-545.

［3］ 李靜波，葉放蕾，柴峰.鼻內(nèi)鏡引導(dǎo)下手術(shù)切除鼻腔血管瘤17例分析［J］.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2006，6(11):2195.