黃定中 (江蘇常州市武進(jìn)區(qū)前黃鎮(zhèn)寨橋衛(wèi)生院 213177)

自1997年我國開展無張力疝修補(bǔ)術(shù)以來，疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)技術(shù)日趨成熟，并應(yīng)用于嵌頓疝的治療。我院自2002年6月至2009年1月共對25例嵌頓性腹股溝斜疝病例Ⅰ期行疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)，效果滿意。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 25例均為男性，年齡45～76歲，平均(58.0±9.5)歲。6例(24.0%)為既往斜疝修補(bǔ)手術(shù)后復(fù)發(fā)，其中1例為2次手術(shù)后復(fù)發(fā)；9例(36.0%)合并有其他臟器并發(fā)癥，中風(fēng)5例，嚴(yán)重的心血管疾病4例，糖尿病3例，慢性支氣管炎5例。嵌頓時(shí)間為3～24h。手術(shù)修補(bǔ)材料采用美國Bard公司生產(chǎn)的Mesh Perfix Plug定形產(chǎn)品，一套錐型疝環(huán)充填物和成型補(bǔ)片，包括一個(gè)網(wǎng)狀傘形填充物(網(wǎng)塞)和一張網(wǎng)狀平片補(bǔ)片。

1.2 手術(shù)方式 均采用蛛網(wǎng)膜下隙阻滯加硬膜外腔阻滯，對所有病例均術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素，未留置尿管。術(shù)中找到并打開疝囊，觀察疝內(nèi)容物是否壞死及壞死范圍，決定是否行無張力疝修補(bǔ)術(shù)。如有必要可打開內(nèi)環(huán)，將疝內(nèi)容物還納腹腔，半小時(shí)后再提出觀察疝內(nèi)容物是否有活力。本組中疝內(nèi)容物21例為小腸，4例為大網(wǎng)膜。2例有小腸壞死，行小腸部分切除＋端端吻合術(shù)，1例有大網(wǎng)膜壞死，行大網(wǎng)膜部分切除術(shù)，術(shù)后砂袋壓迫切口6h。腸切除者術(shù)后予胃腸減壓至肛門恢復(fù)排氣，術(shù)后常規(guī)使用2代頭孢菌素3～4天。

2 結(jié)果

本組25例中，無死亡病例；手術(shù)時(shí)間45～155分鐘，平均75分鐘；除腸切除者外術(shù)后6～8h均能下床活動，9例術(shù)后保留導(dǎo)尿，術(shù)后24～48h拔除導(dǎo)尿管。術(shù)后發(fā)熱5例，1例出現(xiàn)陰囊血腫，經(jīng)穿刺抽液兩次后痊愈，2例出現(xiàn)切口紅腫，經(jīng)酒精濕敷，局部微波照射治療后緩解。住院時(shí)間8～12天，本組除2例失訪，其余23例均獲隨訪12～36個(gè)月，無復(fù)發(fā)。

3 討論

近年來，由于對腹股溝區(qū)解剖的深入認(rèn)識，人們對傳統(tǒng)修補(bǔ)方法提出了質(zhì)疑，并認(rèn)為應(yīng)盡可能保持腹股溝原有的正常解剖生理，即盡量縫合同一層次結(jié)構(gòu)，保持其原有的生理功能，肌肉組織不應(yīng)與肌腱一起縫合，正常肌肉不會與肌腱或筋膜牢固愈合，修補(bǔ)縫合不能有張力。傳統(tǒng)的Bassini法、McVay法等，將不同結(jié)構(gòu)、不同層次的組織強(qiáng)行縫合。這種不符合生理的高張力縫合，極易導(dǎo)致局部組織撕裂，疝復(fù)發(fā)，手術(shù)失敗。1993年，Rutkow設(shè)計(jì)的無張力充填式修補(bǔ)術(shù)因其分離解剖小，按間隙分離，損傷小，無張力，復(fù)發(fā)率低，得到較廣泛應(yīng)用，并應(yīng)用于嵌頓疝的治療。印慨等[1]報(bào)道17例嵌頓疝(5例為復(fù)發(fā)疝)，采用Ⅰ期行疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療，無一例發(fā)生傷口感染和疝復(fù)發(fā)。嵌頓性疝一經(jīng)診斷應(yīng)急診手術(shù)，以往的手術(shù)方法原則上與腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)相同，即高位結(jié)扎疝囊和后壁修補(bǔ)。因腸壞死行腸切除吻合術(shù)者，有術(shù)后感染致修補(bǔ)術(shù)失敗的危險(xiǎn)，有人不主張行修補(bǔ)，而待二期處理。我們Ⅰ期應(yīng)用疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療25例腹股溝斜疝嵌頓，效果滿意。

3.1 手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證 術(shù)中根據(jù)疝囊內(nèi)滲液的情況、疝內(nèi)容物的性質(zhì)及壞死程度決定是否行Ⅰ期無張力疝修補(bǔ)術(shù)，以避免局部感染：①壞死的腸管未破裂；②滲液色清，不渾濁；③壞死的大網(wǎng)膜未形成膿腫，這時(shí)行無張力疝修補(bǔ)術(shù)是安全的。對于疝內(nèi)滲液為膿性或腸管已破裂的應(yīng)放棄Ⅰ期修補(bǔ)術(shù)，對于合并糖尿病血糖未控制在8mmol/L以下者應(yīng)避免Ⅰ期無張力修補(bǔ)術(shù)。年齡小于14歲，身體尚未發(fā)育完全者，因補(bǔ)片可能會影響腹股溝的發(fā)育，故一般不用。

3.2 圍術(shù)期處理及手術(shù)操作 術(shù)中應(yīng)用鹽水紗布保護(hù)周圍組織，防止疝囊內(nèi)滲液及腸內(nèi)容物污染。疝囊結(jié)扎后更換手套，植入修補(bǔ)材料前大量生理鹽水沖洗切口，創(chuàng)面嚴(yán)密止血。術(shù)前常規(guī)預(yù)防性使用抗生素及術(shù)后使用抗生素3～5天，游離精索時(shí)應(yīng)盡量避免損傷提睪肌及精索血管，精索遠(yuǎn)端應(yīng)游離至恥骨結(jié)節(jié)以遠(yuǎn)1cm以上，以利于平片的放置。遠(yuǎn)端疝囊因?qū)︷扌扪a(bǔ)無明顯影響，故可嚴(yán)密止血后不予處理。但印慨等[1]對此提出了相反意見。補(bǔ)片平鋪后應(yīng)周圍固定數(shù)針，尤其是遠(yuǎn)端應(yīng)將補(bǔ)片在恥骨結(jié)節(jié)以遠(yuǎn)固定防止補(bǔ)片卷曲。目前均認(rèn)為單股縫線(Prolone線)是較理想的縫線。

3.3 術(shù)后并發(fā)癥及原發(fā)病 本組病人中高齡病人較多，多合并其他重要臟器疾病，手術(shù)結(jié)果顯示本組患者均能早期下床活動，未見合并癥加重或惡化。本組中除1例因遠(yuǎn)端疝囊止血不嚴(yán)密出現(xiàn)陰囊血腫及2例切口紅腫外，未有其他嚴(yán)重的并發(fā)癥。9例術(shù)后尿潴留，可能與老年患者采用蛛網(wǎng)膜下隙阻滯有關(guān)。傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)術(shù)后睪丸萎縮達(dá)1%～3%，本組未有缺血性睪丸炎發(fā)生，可能與手術(shù)中注意完整游離提睪肌保護(hù)精索血管有關(guān)。文獻(xiàn)指出[2]發(fā)生術(shù)后切口感染不一定要取出補(bǔ)片，經(jīng)局部處理后仍能夠愈合，且無復(fù)發(fā)，我們沒有相關(guān)經(jīng)驗(yàn)。我們選用的單纖維聚丙烯網(wǎng)補(bǔ)片及網(wǎng)塞，通過周圍組織黏合以及成纖維組織細(xì)胞的滲入加強(qiáng)了腹股溝管的后壁，符合人體解剖生理結(jié)構(gòu)，且白細(xì)胞可自由進(jìn)出其間隙，不會因使用網(wǎng)片/網(wǎng)塞增加感染的幾率[3]。本組無長期神經(jīng)痛及局部異物感發(fā)生。術(shù)后積極治療引起腹壓增高的合并癥，能有效降低術(shù)后復(fù)發(fā)率[3]。本組無一例術(shù)后復(fù)發(fā)，可能與術(shù)后積極治療慢性支氣管炎、前列腺增生等疾病有關(guān)。

總之，疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)是治療腹股溝嵌頓疝的一種安全可靠的方法，對發(fā)生絞窄者只要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證仍能獲得很好的效果。

[1]印慨,鄭成竹,畢建威,等.疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)在腹股溝嵌頓疝中的應(yīng)用[J].中國實(shí)用外科雜志,2001,21(2):86-87.

[2]吳肇漢.無張力疝修補(bǔ)術(shù)——疝修補(bǔ)手術(shù)的新趨勢[J].中國實(shí)用外科雜志,2001,21:65.

[3]盧少毅，房林，騰宏飛，等.腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)后并發(fā)癥分析[J].臨床外科雜志，2003，11（4）：218-219.