朱向軍 天津市疾病預防與控制中心 主任醫(yī)師

預防接種是預防、控制乃至消滅針對傳染病的有效手段。其概念有廣義和狹義之分。廣義的預防接種指利用人工制備的抗原或抗體通過適宜的途徑對機體進行接種，使機體獲得對某種傳染病的特異免疫力，以提高個體或群體的免疫水平，預防和控制針對傳染病的發(fā)生和流行。它包括使用含有已知抗原成分的疫苗，如注射麻疹疫苗、脊髓灰質(zhì)炎疫苗，預防麻疹、脊髓灰質(zhì)炎的發(fā)病；也包括使用含有已知抗體成分的免疫球蛋白(或抗血清)，如注射人乙肝免疫球蛋白、白喉抗毒素，預防乙肝、白喉的發(fā)生。狹義的概念僅是指接種疫苗，使個體或群體獲得對某種傳染病的免疫力。

預防接種是一項系統(tǒng)工程，也是計劃性強、實施步驟嚴密的工作，它是由各級衛(wèi)生行政部門和疾病預防控制機構(gòu)、接種單位共同完成的。我國自實施預防接種50年來，所針對的傳染病發(fā)病數(shù)下降99%，減少麻疹、百日咳、白喉、脊髓灰質(zhì)炎、結(jié)核、破傷風發(fā)病3億人次，減少相關(guān)死亡400萬人。實施乙肝疫苗接種后，全國人群乙肝病毒表面抗原攜帶率從1992年的9.75%降至2006年的7.18%，5歲以下人群已降到1%以下，因接種疫苗減少乙肝病毒感染者3000多萬人。乙腦、流腦等發(fā)病人數(shù)降至歷史最低水平。

預防接種工作中偶有不良反應發(fā)生。由于預防接種服務對象是全社會人群，不論是兒童或成年人都需要接種疫苗。因此，正確認識預防接種工作中的不良反應十分必要，以下談幾個問題，供同行們參考。

一、預防接種不良反應含義及與藥物不良反應的差異

接種疫苗后的不良反應(或稱副反應)，指的是受種者在接種疫苗后，在機體產(chǎn)生有益免疫反應的同時或之后發(fā)生的與預防接種有關(guān)的對機體有損害的反應。疫苗接種對機體來說是一種異物，接種后會引起機體一系列的生理或病理反應，除疫苗本身外，免疫接種實施過程和個體差異等原因，也是發(fā)生不良反應的潛在因素。疫苗接種后的反應絕大多數(shù)屬一般反應，它們與疫苗的本質(zhì)有一定關(guān)系，僅導致一過性的生理紊亂和短時的不適，恢復極快。但極少數(shù)可導致嚴重的病理損害，雖然大多數(shù)可恢復正常，但偶爾能造成持久的損害，也可能會引起一定程度的后遺癥。除了這些屬于真正的不良反應外，有相當數(shù)量的屬于偶合癥，它們并非由疫苗或?qū)嵤┰蛞?，而是僅僅在時間上與預防接種相關(guān)。由于少量不良反應和偶合癥的發(fā)生，往往給預防接種工作帶來不良影響。

預防接種不良反應與藥物不良反應的差異在于，預防接種的對象是健康人群，而大多數(shù)藥品則是用于治療或控制病人的癥狀。與藥物不良反應相比，其危險度是不大被接受的，造成的社會影響也大的多。兩者在性質(zhì)、對象、使用、管理、推廣及社會效果等方面都有一定的差異。

二、預防接種不良反應認識的誤區(qū)

近年來發(fā)生多起由于接種疫苗引發(fā)的事件，加之個別媒體不正確的輿論導向，使很多家長對預防接種產(chǎn)生了懷疑，甚至出現(xiàn)拒絕為孩子接種疫苗的現(xiàn)象，他們認為接種疫苗可引起一些不必要的疾病。然而這種不負責任的輿論導向，理所當然地被專家們的科學數(shù)據(jù)駁倒。

隨著我國免疫規(guī)劃疫苗接種覆蓋人群不斷擴大，接種率逐年提高，疫苗接種數(shù)量很大，預防接種不良反應的發(fā)生數(shù)也相應有所增加。但總的來看，預防接種不良反應的發(fā)生率是極低的，相比自然感染，要安全得多。

三、預防接種不良反應發(fā)生原因

預防接種出現(xiàn)不良反應有多種原因，有疫苗本質(zhì)、疫苗使用和個體方面，也有其他方面的因素。

1.疫苗本質(zhì)方面：主要有疫苗的毒株、疫苗的純度與均勻度、疫苗的生產(chǎn)工藝、疫苗中的附加物、疫苗污染外源性因子和疫苗制造中的差錯等，這些因素都可由《中國生物制品規(guī)程》或《中國藥典》并通過藥監(jiān)部門的監(jiān)督檢查加以控制，達不到質(zhì)量標準，就不能銷售使用。

2.疫苗使用方面：若接種對象不當、禁忌證掌握不嚴、接種部位及途徑不正確、接種劑量和接種次數(shù)過多、誤用與劑型不符的疫苗或稀釋液、疫苗運輸或儲存不當、使用時未檢查或使用中未搖勻和不安全注射等都會導致發(fā)生或增加預防接種不良反應。因此，在疫苗使用環(huán)節(jié)上進行規(guī)范性操作，可以避免因使用不當導致的接種不良反應。

3.個體因素：預防接種后的不良反應與機體生理因素及健康狀況有一定的關(guān)系。在健康狀況較差的情況下，如重度營養(yǎng)不良、消耗性疾病的恢復期進行預防接種，容易引起反應加重；如體質(zhì)過度虛弱、疲勞等，接種疫苗后可能發(fā)生暈厥；給體弱的兒童接種卡介苗，有的可引起局部淋巴結(jié)腫大或潰破；給消化功能差的兒童口服脊髓灰質(zhì)炎疫苗，較易發(fā)生胃腸道癥狀；如屬于過敏性體質(zhì)的人，進行預防接種后易再次發(fā)生過敏反應；若有原發(fā)性或繼發(fā)性免疫缺陷者，在接種某些活疫苗后，容易發(fā)生異常反應?；钜呙绯Ｒ疠p度的局部感染（如卡介苗），或與病毒血癥有關(guān)的輕度全身性感染（如麻疹疫苗、水痘疫苗等），這種感染通常有自限性。

4.其他因素：若預防接種時間選擇不當也會增加不良反應。一般認為，預防接種時間在下午3～4時進行較好；接種后經(jīng)過一夜的睡眠和休息，可以減輕反應。使用免疫抑制藥治療的人，接種減毒活疫苗可能會引發(fā)疫苗相關(guān)疾病的發(fā)生；預防接種后進行劇烈運動和重度體力勞動也會加重反應。

四、預防接種不良反應分類

預防接種不良反應發(fā)生的原因和性質(zhì)可分為以下5類：

1.一般反應：指在預防接種后發(fā)生的，由疫苗本身所固有的特性引起的，對機體只會造成一過性生理功能障礙的反應，主要有發(fā)熱和局部紅腫，同時可能伴有全身不適、倦怠、食欲不振、乏力等綜合癥狀。一般反應發(fā)生率相對較高，但病情輕微，恢復較快，一般不需要處置。

2.異常反應：指合格的疫苗在實施規(guī)范接種過程中或者接種后造成受種者機體組織器官、功能損害，相關(guān)各方均無過錯的藥品不良反應。異常反應也是由疫苗本身所固有的特性引起的，其發(fā)生率極低，但反應相對較重，需要臨床處置。絕大多數(shù)的異常反應經(jīng)過臨床治療后不留永久性損害。

3.事故：指由于疫苗質(zhì)量不合格，或者由于在預防接種實施過程中違反預防接種工作規(guī)范、免疫程序、疫苗使用指導原則、接種方案造成受種者機體組織器官、功能損害。

4.偶合癥：嚴格的說可分為偶合、誘發(fā)和加重原有疾病3種情況。偶合是指受種者在接種時正處于某種疾病的潛伏期或者前驅(qū)期，接種后偶合發(fā)病；誘發(fā)是指受種者有疫苗說明書規(guī)定的接種禁忌，在接種前受種者或者其監(jiān)護人未如實提供受種者的健康狀況和接種禁忌等情況，接種后受種者原有疾病急性復發(fā)；偶合與接種疫苗無任何關(guān)系，即不管是否接種疫苗都會發(fā)??；誘發(fā)和加重則與預防接種有直接或間接的關(guān)系，即不接種疫苗，可能就不會引起原有疾病的復發(fā)或加重。

5.心因性反應：指在預防接種實施過程中或接種后因受種者心理因素發(fā)生的個體或者群體性反應。心因性反應與受種者的精神或心理因素有關(guān)，不是疫苗所引起的。

五、預防接種不良反應的防范措施

預防接種后的反應雖然很少，但會危及人體健康，造成不良影響，阻礙預防接種工作的開展。因此，對于疫苗接種的實施者，須從以下幾方面做好工作，以減少和避免異常反應的發(fā)生。

1.認真選擇接種對象:任何預防接種工作都要根據(jù)傳染病的流行狀況和特征、人群健康的危害性因素和足夠的科學依據(jù)，制訂免疫規(guī)劃及其程序，不能因其他原因或受經(jīng)濟利益的驅(qū)使而任意改變，否則會造成國家和群眾的利益受到損害，甚至可能造成不良反應，使免疫預防工作聲譽受到玷污和影響。

我國現(xiàn)行規(guī)定的接種對象是所有7歲以下兒童要在不同生長時期免費接種乙肝疫苗、卡介苗、脊髓灰質(zhì)炎疫苗、無細胞百白破疫苗、麻疹疫苗、麻腮風疫苗、白破疫苗、甲肝疫苗、流腦疫苗和乙腦疫苗；在重點地區(qū)要對重點人群（包括成人）進行出血熱疫苗、炭疽疫苗和鉤端螺旋體等疫苗接種。此外，還有推薦的免疫程序，它是根據(jù)我國疫情、衛(wèi)生資源、經(jīng)濟水平和居民的自我保健需要等參照實施的。接種對象若選擇不當，容易導致反應的發(fā)生。例如，不主張給6歲以上兒童接種“兒童型百白破疫苗”，否則可能發(fā)生較重反應。

2.正確掌握禁忌證和慎用證:預防接種通常規(guī)定了不能接種的疾病或情況，大多數(shù)的禁忌證和慎用證是暫時的，可以在以后適時進行補種。因此，接種人員要正確掌握禁忌證和慎用證，既避免因掌握不嚴而造成的不良反應，也應避免因掌握不正確而使應接種疫苗兒童失去免疫保護的機會。

WHO提出的預防接種禁忌證包括急性疾病、免疫力的改變、既往接種有不良反應者、神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患兒、妊娠、對疫苗中的卵蛋白成分和抗生素的過敏反應等。根據(jù)多年的實踐經(jīng)驗，筆者認為接種前必須做好體檢和詢問工作。在大量接種前對每個接種者進行周密的體格檢查確實有困難，但進行一般性問診、視診、觸診及測體溫還是可以做到的。問診很重要，因有些禁忌證可能沒有明顯的體征表現(xiàn)，特別是處于某些傳染病的潛伏期或前驅(qū)期的接種對象，以及有過敏史者往往不易發(fā)現(xiàn)。因此，對于這類對象就必須仔細地詢問病史和以往的健康狀況，以便做出正確判斷。需要問的內(nèi)容有：①小孩既往住院史？篩選因腦部疾患而住院的孩子,尤其是接種百白破疫苗更為重要。②你的小孩今天好嗎？這個問題可以篩選中重度疾病。③對哪種食品和藥品過敏？該問題是確認是否對特定疫苗成分過敏。④上次接種該疫苗有問題嗎？這個問題對篩選某些疫苗，特別是百白破疫苗加強免疫的不良反應有一定幫助。⑤最近接受過血液制劑和輸血嗎？此問題有助于鑒別接種減毒活疫苗的慎用證，如麻腮風疫苗等。⑥有免疫系統(tǒng)疾病(包括家族史)嗎？這個問題對接種減毒活疫苗，特別是口服脊髓灰質(zhì)炎疫苗接種有幫助。⑦你懷孕了嗎？或者最近準備懷孕嗎？該問題對育齡婦女很重要。因有些疫苗特別是減毒活疫苗不主張給懷孕或準備懷孕的婦女接種，如風疹疫苗、麻腮風疫苗等。

3.實施規(guī)范性操作:在預防接種實施過程中, 從疫苗安瓿的打開到藥液注入接種對象體內(nèi)，各個環(huán)節(jié)都有其規(guī)范性操作要求，如大多數(shù)減毒活疫苗需要皮下注射，所以要求選擇運動不多(防止藥液擠出)、神經(jīng)分布較少和不容易污染的地方，因此常規(guī)定在上臂三角肌附著處皮下。含有吸附劑的疫苗(如百白破聯(lián)合疫苗、白破聯(lián)合疫苗、白喉疫苗)常為肌內(nèi)注射，大都選擇上臂三角肌中部，若注射太淺，可引起局部反應或注射部位膿腫；接種卡介苗則要求皮內(nèi)注射，一般在上臂三角肌中部。

在接種時，一定要注意以下幾個問題：疫苗安瓿有無破損或裂縫，疫苗開啟后暴露時間是否過長（否則會被細菌污染）；疫苗在運輸或保管中有無受過高熱或凍結(jié)影響；含吸附劑疫苗在使用前是否充分搖勻等等，以減少接種不良反應的出現(xiàn)。

六、預防接種不良反應的處置

預防接種工作中，出現(xiàn)接種不良反應，不必慌張，只要我們適時、正確處理就能收到滿意效果。首先，要建立接種不良反應報告制度，并有嚴重不良反應搶救預案，發(fā)現(xiàn)嚴重反應要及時診治、搶救，做好與兒童家長的溝通，同時向藥監(jiān)部門和衛(wèi)生行政管理部門報告。發(fā)現(xiàn)一般的接種不良反應，要按有關(guān)規(guī)定，逐級報告。這里要特別強調(diào)的是，任何個人和單位都不能對接種異常反應進行診斷，要由縣級以上疾控部門組織專家進行調(diào)查診斷。若當事雙方對診斷結(jié)論有爭議，可以在收到預防接種異常反應調(diào)查診斷結(jié)論之日起60日內(nèi)向接種單位所在地區(qū)的市級醫(yī)學會申請進行預防接種異常反應鑒定,并提交預防接種異常反應鑒定所需的材料。