葛建國 (河南鄢陵縣人民醫(yī)院 461200)

4.8 慢性腎衰竭

慢性腎衰竭(CRF)是由多種腎臟病引起的慢性持久性腎功能減退，導(dǎo)致含氮代謝廢物在體內(nèi)潴留，水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，呈現(xiàn)全身多系統(tǒng)癥狀的一個(gè)臨床綜合征，可分為四期。①腎功能代償期：臨床上無腎衰竭癥狀，血肌酐正常。②腎功能失代償期：是腎衰竭的早期，血肌酐高于正常值，但低于450μmol/L?？捎卸嗄蚝鸵鼓?，并可有輕度貧血，但通常臨床上無明顯癥狀。③腎衰竭期：血肌酐為451～707μmol/L。貧血較明顯，常有夜尿、等張尿，以及水電解質(zhì)代謝紊亂，如輕或中度代謝性酸中毒、水鈉潴留、低鈣血癥、高磷血癥等，可有胃腸道、心血管和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。④尿毒癥期：是腎衰竭的晚期，血肌酐>707μmol/L，出現(xiàn)嚴(yán)重的各系統(tǒng)癥狀，尤其胃腸道、心血管和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀更加突出。水、電解質(zhì)嚴(yán)重代謝紊亂，常有明顯的代謝性酸中毒。治療原則是盡可能明確病因、去除誘因，糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡及其他代謝紊亂，以維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；防治合并癥；保護(hù)殘存腎單位功能、延緩腎衰的進(jìn)展。治療原發(fā)病，如梗阻性腎病可行手術(shù)或引流緩解梗阻、狼瘡性腎炎采取積極措施控制狼瘡活動(dòng)，從而改善病情。去除或控制感染、脫水、尿路梗阻等誘因。應(yīng)用優(yōu)質(zhì)低蛋白、低磷飲食。當(dāng)CRF患者血肌酐>707μmol/L并有明顯尿毒癥臨床表現(xiàn)，經(jīng)治療不能緩解時(shí)，應(yīng)進(jìn)行透析治療。

[處方 1]

貝那普利 10mg 每日1次 口服

適應(yīng)證：CRF伴高血壓。

分析：目前，高血壓已被認(rèn)為是加速腎功能惡化的第一位獨(dú)立危險(xiǎn)因素。24小時(shí)持續(xù)、有效地控制高血壓，對(duì)保護(hù)靶器官具有重要作用，也是延緩、停止或逆轉(zhuǎn)CRF進(jìn)展的主要因素之一。透析前CRF患者的血壓一般應(yīng)控制在130/80mmHg以下。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥和血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥具有良好降壓作用，還有獨(dú)特的減低高濾過、減輕尿蛋白的作用，主要通過擴(kuò)張出球小動(dòng)脈來實(shí)現(xiàn)，同時(shí)也有抗氧化、減輕腎小球基底膜損害等作用。CRF高血壓時(shí)，應(yīng)用貝那普利能減輕腎小球硬化，降低血肌酐水平，延緩CRF的自然惡化趨勢(shì)。用貝那普利出現(xiàn)持續(xù)性干咳者可改用坎地沙坦酯片。

[處方 2]

貝那普利 10mg 每日1次 口服

硝苯地平緩釋片 20mg 每日1次 口服

適應(yīng)證：CRF高血壓應(yīng)用處方1效果不佳者。

分析：硝苯地平緩釋片能直接松弛血管平滑肌，擴(kuò)張周圍小動(dòng)脈，降低外周血管阻力，從而使血壓下降；不影響腎小球毛細(xì)血管壓力和腎小球?yàn)V過，有防止腎小球硬化的作用。貝那普利、硝苯地平緩釋片有協(xié)同降壓作用。

[處方 3]

腎衰寧膠囊 2.1g 每日3次 口服

適應(yīng)證：CRF腎功能代償期。

分析：腎衰寧以益氣健脾、活血化淤、通腑泄?jié)釣橹鳎o以大黃攻下泄毒，佐以丹參、紅花、牛藤活血消淤。太子參益氣健脾，調(diào)整脂質(zhì)代謝紊亂；大黃有攻下、泄毒、導(dǎo)滯等作用，能使部分氮質(zhì)從腸道清除體外，有活血化淤作用，能改善CRF患者的高凝、高黏滯狀態(tài)，通過利尿作用減輕水腫。大黃能抑制系膜細(xì)胞和腎小管上皮細(xì)胞的增生，抑制殘余腎的高代謝狀態(tài)，能延緩CRF的進(jìn)展。腎衰寧膠囊可快速有效地降低血尿素氮、肌酐，改善和保護(hù)腎功能，推遲開始透析時(shí)間，減少透析次數(shù)，改善腎性貧血，具有調(diào)節(jié)提高人體免疫功能的作用。

[處方 4]

尿毒清顆粒 5g 每日4次 溫開水沖服

5%葡萄糖注射液 250ml

川芎嗪注射液 160mg 靜脈滴注 每日1次

適應(yīng)證：CRF腎功能失代償期。

分析：尿毒清顆粒具有通腑降濁、健脾利濕、活血化淤功能，由大黃、黃芪、甘草、茯苓、白術(shù)、制何首烏、川芎、菊花、丹參、姜半夏等組成。方中用黃芪、黨參健脾益氣，制何首烏補(bǔ)腎益精，共奏健脾益腎之功；用生大黃通腑泄?jié)?，使?jié)駶嶂皬拇蟊愣?；白術(shù)健脾除濕;茯苓、車前草利尿除濕；姜半夏燥濕和中、降逆止嘔，共奏通腑降濁之功；川芎、丹參等活血化淤。其組方合理，配伍精當(dāng)，切中CRF腎氣虛為本、濕濁淤血壅塞為標(biāo)的病機(jī)。川芎嗪可改善微循環(huán)，能有效提高CRF患者肌酐清除率，改善貧血，通過離子阻滯及膜穩(wěn)定作用來調(diào)節(jié)細(xì)胞活動(dòng)，提高人腎成纖維細(xì)胞分泌的I型膠原酶活動(dòng)，促進(jìn)KPB凋亡，從而具有抗腎間質(zhì)纖維化的作用。尿毒清顆粒聯(lián)合川芎嗪注射液治療CRF，可降低血壓，升高高密度脂蛋白，改善血液流變學(xué)指標(biāo)，降低血尿素氮、肌酐。

[處方 5]

大黃20g 生龍骨20g 生牡蠣20g 蒲公英30g

將上藥濃煎至100～200ml 高位灌腸 每日1次。

適應(yīng)證：CRF腎衰竭期。

分析：中藥對(duì)急慢性腎衰竭有一定的治療作用，中藥保留灌腸能夠起到結(jié)腸透析的作用。除了物質(zhì)交換作用外，中藥本身也有一定的腎臟保護(hù)作用，能夠延緩腎衰竭的進(jìn)展。大黃可以抑制系膜細(xì)胞C-myc原癌基因表達(dá)，抑制系膜細(xì)胞增殖，延緩CRF惡化。

[處方 6]

人類重組紅細(xì)胞生成素 3000U 皮下注射 2次/周

復(fù)方阿膠漿 20ml 每日2次 口服

適應(yīng)證：CRF并腎性貧血者。

分析：腎性貧血(RA)是CRF最常見的臨床表現(xiàn)，在CRF的病理生理紊亂中起重要作用。貧血可加速缺血、缺氧和氧化應(yīng)激引起的腎小球和間質(zhì)纖維化、腎小管萎縮，加速慢性腎病的進(jìn)展，因而對(duì)腎性貧血的早期治療極為重要。促紅細(xì)胞生成素主要在腎臟內(nèi)合成，是維持正常造血的重要內(nèi)分泌素。CRF時(shí)由于腎實(shí)質(zhì)的進(jìn)行性破壞，紅細(xì)胞生成素合成相對(duì)缺乏，不能足夠地促進(jìn)干細(xì)胞造血，是引起腎性貧血的主要因素。如排除失血等因素，血紅蛋白＜110g/L或血細(xì)胞比容＜0.33，即可開始應(yīng)用人類重組紅細(xì)胞生成素治療。人類重組紅細(xì)胞生成素治療腎性貧血，一般4周內(nèi)血紅蛋白增加10～20g/L為妥，過快會(huì)引起其他副作用。當(dāng)血紅蛋白上升至120g/L（女）、130g/L(男)或血細(xì)胞比容上升至0.33，視為達(dá)標(biāo)。在維持達(dá)標(biāo)的前提下，每個(gè)月調(diào)整用量1次，減至一維持量。使用中應(yīng)注意補(bǔ)充葉酸、鐵劑及優(yōu)質(zhì)蛋白，以提供造血原料。注意防止血壓增高及血黏度增加而發(fā)生血栓、栓塞合并癥、高血鉀、頭痛等不良反應(yīng)。應(yīng)用后療效不佳應(yīng)注意是否伴發(fā)感染、缺鐵、鉛中毒、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、失血等因素，并給予糾正。

復(fù)方阿膠漿由阿膠、紅參、黨參、熟地、山楂加工而成，功用為補(bǔ)氣、養(yǎng)血、扶正固本。其中，阿膠滋陰補(bǔ)血，為治療血虛之首選藥；紅參、黨參健脾益氣；熟地滋陰養(yǎng)血；山楂消化飲食?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實(shí)，阿膠對(duì)骨髓細(xì)胞有增殖效果，能增加紅細(xì)胞數(shù)，又能刺激骨髓中干祖細(xì)胞集落的形成，促進(jìn)造血，增強(qiáng)免疫力，提高耐缺氧、耐疲勞的能力，還能增加血清的含鈣量，促進(jìn)鈣的吸收和貯存；紅參、黨參能使紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血紅蛋白增加，增強(qiáng)免疫力；熟地有刺激造血系統(tǒng)，促進(jìn)紅細(xì)胞、白細(xì)胞增生的作用，還有抗血小板聚集和抗血栓作用；山楂有強(qiáng)心、降壓、降血脂作用。

兩藥聯(lián)合應(yīng)用不僅能減少人類重組紅細(xì)胞生成素用量，而且對(duì)血紅蛋白、血細(xì)胞比容水平改善更具持久作用，表現(xiàn)為長(zhǎng)期療效的優(yōu)勢(shì)，依從性較好。

[處方 7]

5%碳酸氫鈉注射液 100ml 靜脈滴注

適應(yīng)證：CRF并代謝性酸中毒。

分析：慢性腎衰竭時(shí)常存在代謝性酸中毒，當(dāng)有如惡心、嘔吐、乏力、呼吸加速等臨床表現(xiàn)或血15mmol/L時(shí)給予糾正，通常用碳酸氫鈉注射液，一般給2～3mmol/kg，視臨床反應(yīng)決定是否繼續(xù)用。糾酸過程中應(yīng)注意可能因游離鈣下降誘發(fā)低鈣抽搐。

[處方 8]

呋塞米 40mg 靜脈注射

5%碳酸氫鈉注射液 250ml 靜脈滴注

10%葡萄糖注射液 500ml

胰島素 10U 靜脈滴注

適應(yīng)證：CRF并高鉀血癥。

分析：首先應(yīng)積極預(yù)防高鉀血癥的發(fā)生，血肌酐大于309μmol/L時(shí)應(yīng)適當(dāng)限制鉀的攝入。高鉀血癥者應(yīng)限制含鉀高的食品攝入,如橘子、香蕉、干果等，不宜應(yīng)用青霉素鉀鹽、醛固酮拮抗藥，不輸庫存血。當(dāng)血鉀>5.8mmol/L時(shí)應(yīng)采用以上藥物治療。

[處方 9]

碳酸鈣 1g 每日3次 餐中服用

骨化三醇 0.25μg 每日3次 口服

適應(yīng)證：CRF并低鈣血癥、高磷血癥和腎性骨病。

分析：應(yīng)注意限制高磷食物(牛奶)，并注意烹調(diào)方法的影響(如肉、骨煮沸法)?？诜腔际鼓c道吸收鈣的能力恢復(fù)正常，糾正低血鈣及過高的血堿性磷酶和血甲狀旁腺素濃度。本品能減輕骨與肌肉疼痛?？诜捉Y(jié)合劑碳酸鈣可減少磷在腸道的吸收，從而降低血磷。在應(yīng)用碳酸鈣或骨化三醇糾正低血鈣的過程中應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血鈣，以免發(fā)生高鈣血癥，并維持血鈣、磷(mg/dl)乘積于65以下，以免發(fā)生異位性組織鈣化。對(duì)腎性骨病的治療除補(bǔ)鈣、降磷外需用骨化三醇0.25～0.5μg/d，其半衰期短，使用較安全，但長(zhǎng)期應(yīng)用時(shí)仍需每4～6周監(jiān)測(cè)血鈣、磷及堿性磷酸酶。