張金秀 (浙江衢州市衢江區(qū)人民醫(yī)院 324000)

肺血栓栓塞癥(PTE)是一種骨折術(shù)后并發(fā)癥，發(fā)病重，病情變化快，甚至造成患者猝死，極易引發(fā)醫(yī)療糾紛。2005年以來(lái)，我院骨科發(fā)生2例骨折術(shù)后并發(fā)急性肺血栓栓塞癥致猝死病例，報(bào)道如下:

1 病例簡(jiǎn)介

例1 男性，51歲，于2007年5月29日在我院行全麻下“L2爆裂性骨折切開復(fù)位+椎板切除減壓+植骨內(nèi)固定術(shù)”。術(shù)后15天拆線，切口愈合良好，左下肢肌力Ⅴ-級(jí)，右下肢肌力Ⅲ-級(jí)，小便仍不能自解。術(shù)后第5天改Ⅱ級(jí)護(hù)理，術(shù)后第19天5∶00患者突然出現(xiàn)呼吸困難，呈點(diǎn)頭樣呼吸，吐白色泡沫樣痰，面色及皮膚蒼白，口唇發(fā)紺，呼之能睜眼，但不能回答，頸動(dòng)脈搏動(dòng)微弱。測(cè)血壓100/60mmHg，呼吸12次/分，立即予以開放氣道，心電監(jiān)護(hù)、鼻塞吸氧(8L/min)、吸痰及建立靜脈通道等搶救，5∶05患者意識(shí)喪失，無(wú)自主呼吸，予以心肺復(fù)蘇，6∶00家屬放棄搶救。死亡診斷：L2爆裂性骨折術(shù)后急性肺血栓栓塞癥。

例2 女性，75歲，因不慎跌倒致右髖部腫痛、活動(dòng)受限2天，擬“右股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折”于2009年5月19日入院。5月20日在連續(xù)硬膜外麻醉下行“閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”，術(shù)后安返病房，生命體征穩(wěn)定。術(shù)后間接數(shù)字化成像(CR)示骨折對(duì)位對(duì)線及內(nèi)固定位置良好。術(shù)后第3日改Ⅱ級(jí)護(hù)理。術(shù)后14日16∶00家屬為其擦身時(shí)突然感呼吸急促、煩躁不安，自訴瀕死感，面色蒼白，口唇發(fā)紺，四肢肢端發(fā)紺、濕冷，小便失禁。測(cè)脈搏141次/分，呼吸48次/分，血壓79/59mmHg，立即予以心電監(jiān)護(hù)，提示突發(fā)性心動(dòng)過(guò)速，ST段壓低，血氧飽和度(SPO2)70%。考慮PTE所致的休克，予以低分子鈣5000U靜脈注射即刻以及靜脈滴注低分子右旋糖酐。16∶10患者訴腰痛，16∶20患者突然意識(shí)喪失，口吐白沫，心率38次/分，呼吸10次/分，血壓測(cè)不出。立即予以心肺復(fù)蘇，同時(shí)建議溶栓治療及呼吸支持，家屬拒絕，17∶00家屬放棄搶救。死亡診斷：①右股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后急性肺血栓栓塞癥，②多臟器功能衰竭。

2 討論

猝死是指急性癥狀發(fā)生后即刻或者1h內(nèi)發(fā)生的意外死亡，肺栓塞是其常見原因之一。肺栓塞(PE)是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈而導(dǎo)致的一組疾病或臨床綜合征的總稱。當(dāng)栓子為血栓時(shí)稱為PTE，PTE為PE最常見的類型，占PE的絕大多數(shù)，通常所稱的PE即指PTE。引起PTE的血栓主要來(lái)源于深靜脈血栓形成(DVT)，而PTE與DVT是一種疾病過(guò)程在不同部位不同階段的表現(xiàn)，兩者合稱為靜脈血栓栓塞癥(VTE)[1]。對(duì)于長(zhǎng)期不活動(dòng)、大手術(shù)后的患者，肺栓塞常發(fā)生于首次離床或排便后站立起來(lái)時(shí)，可能是由于下肢肌肉的活動(dòng)促使臥床時(shí)血流淤滯發(fā)生的血栓脫落并隨血流到達(dá)肺動(dòng)脈，病人可發(fā)生猝死[2]。

本組2例均為骨折術(shù)后恢復(fù)期，分別在術(shù)后18d和術(shù)后13d發(fā)病，發(fā)病急驟，均在1h內(nèi)猝死。因此，對(duì)于有這些高危因素的患者要注意防范。

2.1 評(píng)估血栓栓塞相關(guān)因素，告知DVT及PTE相關(guān)知識(shí)手術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行血栓栓塞相關(guān)因素分析評(píng)估，并進(jìn)行預(yù)防是減少PTE的關(guān)鍵。根據(jù)美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)(ACCP)深靜脈血栓預(yù)防指南中對(duì)深靜脈血栓形成危險(xiǎn)度的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[3]，對(duì)患者進(jìn)行分級(jí)評(píng)估，本組2例均為高危患者。入院后應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史，檢查患者的雙下肢，用通俗易懂的語(yǔ)言告知DVT的發(fā)生發(fā)展過(guò)程以及DVT與PTE的關(guān)系及預(yù)后，選擇合適的干預(yù)方法。

2.2 熟悉肺栓塞，提高警惕 對(duì)高?；颊?，術(shù)前術(shù)后應(yīng)每日1次做小腿腓腸肌的捫診檢查，如有壓痛可做Homans或Neubof試驗(yàn)，陽(yáng)性者提示腓腸肌靜脈叢有血栓形成，必要時(shí)可借助深靜脈造影明確診斷。同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)患者及家屬的健康宣教，如出現(xiàn)下肢疼痛、腫脹、壓痛，或者出現(xiàn)胸悶、暈厥等必須立即報(bào)告，避免患肢活動(dòng)，忌做按摩，以免促進(jìn)血栓脫落引起肺栓塞。例1發(fā)病前曾有肢體疼痛，由于患者及陪護(hù)缺乏相關(guān)知識(shí)，未予值班護(hù)士也未察覺而失去了搶救時(shí)機(jī)。

2.3 嚴(yán)密觀察病情變化，評(píng)價(jià)護(hù)理效果 對(duì)術(shù)前綜合評(píng)估有DVT中危以上因素的患者術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，麻醉清醒即開始指導(dǎo)并鼓勵(lì)患者行足、踝關(guān)節(jié)的早期主動(dòng)、被動(dòng)屈伸活動(dòng)，加強(qiáng)小腿肌肉靜態(tài)收縮，以促進(jìn)血液回流。如有條件可使用循環(huán)減壓彈力襪(GEC)等機(jī)械預(yù)防措施，降低靜脈擴(kuò)張，增加血液流速，改善靜脈瓣的功能，抑制血栓形成。對(duì)高危、極高危組應(yīng)采取一般預(yù)防+機(jī)械預(yù)防+藥物預(yù)防的綜合措施，如每天給予低劑量肝素5000U等[4]。

2.4 熟悉搶救流程，降低PTE病死率 PTE的預(yù)后取決于栓塞血管的大小、發(fā)生的頻率、基礎(chǔ)疾病的嚴(yán)重程度、病人的年齡等因素，病死率可達(dá)30%，如能早期診斷并及時(shí)采取積極的治療措施，病死率可降至10%[2]。因此，一旦發(fā)現(xiàn)PTE，應(yīng)進(jìn)行積極有效的搶救。

2.5 加強(qiáng)溝通，化解醫(yī)患矛盾 恢復(fù)期的骨折術(shù)后患者突發(fā)PTE，尤其是病情迅速惡化者，家屬往往懷疑是診療過(guò)程出現(xiàn)差錯(cuò)。因此，護(hù)士須與醫(yī)生配合，耐心解答家屬的疑問(wèn)，再次解釋PTE的病因、治療目的、過(guò)程及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，如猝死等，讓家屬有心理準(zhǔn)備。

[1]陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:79-87.

[2]尤黎明，吳瑛.內(nèi)科護(hù)理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:63-69.

[3]寧寧，廖燈彬，張澤瓊，等.地震髖部傷員深靜脈血栓的預(yù)防[J].中華護(hù)理雜志，2009，44（2）：128.

[4]劉玉芬，王淑慧，岳洪濤.5例普通外科手術(shù)后急性重癥肺栓塞的臨床分析和護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志，2009，44（6）：523-525.