江晨霞 (浙江溫嶺市第一人民醫(yī)院 317500)

外傷性多發(fā)性肋骨骨折可引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，如血?dú)庑?、肺不張等。而肺不張易被?chuàng)傷后的其他胸部癥狀所掩蓋，持續(xù)的肺不張可導(dǎo)致低氧血癥、高碳酸血癥，甚至肺部感染等更為嚴(yán)重的并發(fā)癥，重者會(huì)威脅患者生命。因此，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、分析原因并采取有效的治療護(hù)理措施，盡快促進(jìn)肺復(fù)張至關(guān)重要。現(xiàn)對(duì)我院近年收治的多發(fā)肋骨骨折后肺不張病例進(jìn)行分析，報(bào)道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 2005-2008年因肋骨骨折后肺不張，符合以下標(biāo)準(zhǔn)的23例患者:①外傷引起，且有2根以上的肋骨骨折；②經(jīng)床邊X線或CT檢查確診為1葉或多葉肺不張；③患者均有不同程度的呼吸困難、憋氣，患側(cè)呼吸音減弱或消失。

1.2 治療及轉(zhuǎn)歸 分別進(jìn)行常規(guī)肺功能鍛煉，協(xié)助患者有效咳嗽排痰，胸腔閉式引流(18例)或纖維支氣管鏡(5例，簡(jiǎn)稱纖支鏡)下吸痰，保持呼吸道通暢。同時(shí)，充分給氧，嚴(yán)密觀察病情，減輕疼痛，取得患者的主動(dòng)配合。經(jīng)積極治療與精心護(hù)理，23例均痊愈出院。

2 原因分析

2.1 多根肋骨骨折后胸壁塌陷，胸壁反常運(yùn)動(dòng)破壞了胸腔的生理負(fù)壓，促進(jìn)肺不張的發(fā)生。同時(shí)，并發(fā)血?dú)庑乜蓪?dǎo)致壓迫性肺不張。

2.2 患者因胸痛不敢咳嗽，不愿改變體位，胸壁運(yùn)動(dòng)減弱，呼吸肌運(yùn)動(dòng)受限，呼吸變淺，肺泡膨脹不全，使肺泡和支氣管內(nèi)分泌物容易積聚不易咳出而致呼吸道不暢，從而發(fā)生肺不張。

2.3 多根肋骨骨折后肺挫傷，由于肺實(shí)質(zhì)結(jié)構(gòu)的破壞，肺泡和間質(zhì)出血、水腫，使肺表面活性物質(zhì)減少、順應(yīng)性降低、通氣量減少、肺泡群塌陷、臨近肺泡充滿血液致肺不張；傷后血液、滲出液及細(xì)胞碎屑的積聚阻塞小氣管及肺泡，產(chǎn)生肺不張；氣管及支氣管黏膜因損傷刺激，分泌物增多、積聚，產(chǎn)生通氣障礙，導(dǎo)致肺不張。

3 護(hù)理

3.1 心理護(hù)理 心理護(hù)理是促進(jìn)康復(fù)的重要措施，護(hù)理人員應(yīng)積極主動(dòng)與患者建立相互信賴的關(guān)系，耐心解釋傷后病情發(fā)展的規(guī)律，了解患者的心理需求，有針對(duì)性地開展疏導(dǎo)工作，以消除患者的不良情緒，積極配合治療。

3.2 做好健康宣教，加強(qiáng)病情觀察 指導(dǎo)患者臥床休息，適當(dāng)臥位，盡量避免置患者于患側(cè)臥位，采用平臥位和健側(cè)臥位交替。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)預(yù)見性的嚴(yán)密觀察呼吸狀況，注意肺部聽診，加強(qiáng)氧飽和度和血?dú)夥治龅谋O(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況，加以鑒別并予處理。

3.3 呼吸道管理

3.3.1 指導(dǎo)并鼓勵(lì)患者積極進(jìn)行肺功能鍛煉 ①腹式深呼吸訓(xùn)練。這是預(yù)防肺不張及肺部感染的有效措施之一。訓(xùn)練方法：患者取半臥位或平臥位，將手放于腹部，用鼻深吸氣，吸氣時(shí)膈肌下移，腹部隆起，用最大的力量吸氣直至不能再吸時(shí)屏氣1～2秒，再縮唇像吹哨一樣緩慢呼氣，腹部下陷或用手下壓腹部，使膈肌收縮。吸氣與呼氣時(shí)間比為1∶2。患者每天根據(jù)自己的身體狀況訓(xùn)練數(shù)次，每次持續(xù)3～5分鐘。本組8例患者在肺不張?jiān)\斷明確后進(jìn)行呼吸操鍛煉,3～5天后復(fù)查胸部X線片，均有一定程度的肺復(fù)張。②吹氣球訓(xùn)練。選好合適的氣球，容量不小于500ml，取一雙通管，一端套于氣球的進(jìn)氣口，扎緊使之不漏氣，囑患者深吸氣后口含另一端，用力將肺內(nèi)的氣體吹入氣球，直至不能再吹為止。本組每天訓(xùn)練3～5次，每次3～5分鐘。

3.3.2 促進(jìn)排痰，保持呼吸道通暢 ①有效咳嗽訓(xùn)練是促進(jìn)排痰的關(guān)鍵，也是促進(jìn)肺復(fù)張的有效措施之一。霧化吸入后鼓勵(lì)患者自行咳嗽咳痰，囑患者做深呼吸5～10次，按壓創(chuàng)口，減輕患者局部疼痛，指導(dǎo)有效咳嗽。取坐位或半坐臥位，屈膝，上身前傾，雙手抱膝或胸前置一枕頭，雙臂交叉抱緊，指導(dǎo)患者深吸氣后關(guān)閉聲門同時(shí)屏氣。當(dāng)胸膜腔內(nèi)壓上升到一定程度時(shí)打開聲門，腹部收縮形成爆破性氣流，用力咳嗽，借助已形成的氣流將分泌物咳出。若患者無(wú)力咳嗽或不能正確配合時(shí)，用食指擠壓胸骨柄上窩處的氣管，刺激咳嗽咳痰。②纖支鏡吸痰。對(duì)于無(wú)并發(fā)其他重要系統(tǒng)疾病的患者，行纖支鏡下吸痰更為直接、有效。吸痰操作前充分作好解釋工作，取得患者的主動(dòng)配合。給予高流量吸氧，在多參數(shù)監(jiān)護(hù)下進(jìn)行操作，動(dòng)作輕柔，吸引壓力控制在13.3kPa以內(nèi)，避免損傷呼吸道黏膜導(dǎo)致出血而加重缺氧。吸痰過程中嚴(yán)密觀察患者的呼吸、心率、氧飽和度及有無(wú)發(fā)紺等異常變化。纖支鏡吸痰后，囑患者臥床休息、禁食3h。本組5例患者纖支鏡吸痰治療過程順利，治療后X線胸片或胸部CT示完全肺復(fù)張。

3.4 胸腔閉式引流管的護(hù)理 本組18例患者行胸腔閉式引流，時(shí)刻保持引流通暢，定期擠壓引流管，避免引流管受壓、扭曲、滑脫，每日準(zhǔn)確記錄引流液的量和顏色，及時(shí)更換引流瓶，在病情允許的情況下取半臥位。有6例液、氣胸肺不張患者我們利用三腔水封瓶采用低負(fù)壓持續(xù)吸引至胸腔無(wú)氣時(shí)停用，大大減少了胸腔閉式引流時(shí)間，促進(jìn)肺復(fù)張。

3.5 減輕疼痛 我們對(duì)肋骨骨折患者常規(guī)予肋骨帶固定，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥或在排痰前給予止痛藥物，咳痰時(shí)輕提胸腔引流管，防止管道擺動(dòng)摩擦導(dǎo)致疼痛。告訴患者腹式呼吸和有效咳嗽排痰可緩解疼痛，減輕呼吸困難，保持呼吸道通暢，促進(jìn)肺復(fù)張。