牛梅民 (廣東佛山市順德區(qū)桂洲醫(yī)院 528305)

甲狀腺相關(guān)眼病(TAO)是眼科常見的眼眶病之一，是與甲狀腺疾病密切相關(guān)的慢性自身免疫性眼病，臨床患病率較高。據(jù)報(bào)道，在成年人眼眶疾病中占20%[1];也有報(bào)道其患病率占甲狀腺功能亢進(jìn)患者的5%～10%。筆者收集了2005年3月至2008年7月本院眼科門診使用曲安奈德球側(cè)注射治療TAO 12例患者的臨床資料，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共12例，男性8例，女性4例；雙眼10例(10/12)，單眼2例(2/12);有甲狀腺疾病史11例(11/12)，否認(rèn)有甲狀腺疾病史1例(1/12)；甲狀腺功能檢查各項(xiàng)指標(biāo)正常9例(9/12)，三碘甲狀腺原氨酸(T3)、四碘甲狀腺原氨酸(T4)升高、促甲狀腺激素(TSH)異常3例(3/12)，眼部B超檢查顯示眼外肌肥大和眼眶組織增生改變 12例(12/12)。

1.2 NOSPECS分級 參照美國甲狀腺協(xié)會頒布的NOSPECS分級標(biāo)準(zhǔn)，將TAO分為6級，每級分為輕、中、重度。Ⅰ級：無明顯癥狀與體征，主要表現(xiàn)為眼球突出。Ⅱ級：除了眼球突出明顯外，出現(xiàn)眼異物感、流淚、眼瞼腫脹、球結(jié)膜水腫、眼眶飽滿等改變。Ⅲ級：除了畏光流淚等刺激癥狀加重外，上瞼遲落、眼瞼退縮等體征更明顯，眼球突出度＞22mm。Ⅳ級：除上述癥狀外，有眼外肌受累，眼球運(yùn)動受限，輕度時(shí)眼球極度轉(zhuǎn)動受限或某一個(gè)方向運(yùn)動受限；中度時(shí)眼球活動明顯受限；重度時(shí)因眼外肌受累加重，眼球不能運(yùn)動，眼球固定。Ⅴ級：除了Ⅳ級的癥狀體征加重外，由于眼球突出加重眼瞼閉合不全(兔眼)形成，角膜暴露，輕、中、重度均不同程度表現(xiàn)為角膜上皮損傷或角膜潰瘍形成，甚至角膜穿孔。Ⅵ級：除了具有Ⅴ級的臨床表現(xiàn)外，眼外肌過度肥大及眼眶軟組織浸潤增生壓迫視神經(jīng)，使視神經(jīng)受壓萎縮，視力嚴(yán)重下降或完全失明。本組病例Ⅲ級輕度2例(2/12)，Ⅳ級輕度或中度8例(8/12)，Ⅴ級輕度 2例(2/12)。

1.3 眼部表現(xiàn) 12例病例均可見明顯的眼球突出，眼球突出度18～28mm；眼瞼退縮、上瞼遲落、眼球活動受限、眼眶飽滿，其中2例(2/12)眼球突出 26～28mm,瞼裂閉合不全，球結(jié)膜充血呈紫紅色，水腫嚴(yán)重脫出瞼裂外，反復(fù)發(fā)生暴露性角膜炎及角膜淺表潰瘍。曾在眼科門診給予全身及眼局部抗感染、包敷患眼、每日沖洗結(jié)膜囊、口服維生素類藥物等治療效果不理想。

2 方法

2.1 全身治療 所有病例請內(nèi)分泌科醫(yī)生會診，根據(jù)甲狀腺功能情況配合全身治療。

2.2 眼局部用藥 眼局部使用玻璃酸鈉(愛麗)滴眼液滴眼，以保護(hù)角膜。炎癥反應(yīng)明顯者給予抗炎眼液滴眼，對于已有暴露性角膜炎的患者結(jié)膜囊涂大量抗生素眼膏保護(hù)角膜。

2.3 球側(cè)注射 用曲安奈德注射液20mg上方球側(cè)組織注射，根據(jù)病情2周或1個(gè)月后可再注射1次。本組8例(8/12)注射1次，4例(4/12)注射2次。在行球側(cè)注射時(shí)注意無菌操作，密切觀察眼壓變化，注射后如有眼壓增高等及時(shí)給予降眼壓處理，以解除對視神經(jīng)的損害。另外，在注射過程中一定要回抽注射器，觀察是否有回血，如果發(fā)現(xiàn)有出血及時(shí)停止注射，按壓止血后，加壓包扎。

2.4 對暴露性角膜炎的處理 ①全身或眼局部抗感染治療；②保護(hù)角膜；③潑尼松(強(qiáng)的松)40～60mg，每日早晨8時(shí)口服，連用3天后根據(jù)病情減量。

2.5 復(fù)診 所有患者球側(cè)注射曲安奈德后第2天、3天、1周、1個(gè)月及2個(gè)月后復(fù)診，記錄其癥狀和眼部體征的變化情況。

3 結(jié)果

經(jīng)過2個(gè)月隨診觀察，12例眼部干澀、流淚、畏光、異物感等癥狀消失或明顯減輕，眼瞼腫脹減輕，球結(jié)膜水腫和充血減輕或消失，眼球突出度15～26mm,眼瞼遲落和眼瞼退縮變化不明顯，2例(2/12)暴露性角膜炎患者角膜變光滑透明，沒有復(fù)發(fā)。按NOSPECS分級，Ⅱ級輕度2例(2/12)，中度4例(4/12)，Ⅲ級輕度4例(4/12)，Ⅳ級中度2例(2/12)。

4 討論

TAO在眼眶病中患病率高，發(fā)病機(jī)制尚不十分明確，一般認(rèn)為與遺傳和自身免疫失調(diào)等因素有關(guān)。TAO臨床活動期所有表現(xiàn)的病理基礎(chǔ)是因?yàn)檠弁饧∈艿窖仔约?xì)胞浸潤，間質(zhì)組織水腫，導(dǎo)致纖維組織增生，使肌腹腫脹肥厚；同時(shí)，眼眶內(nèi)結(jié)締組織增生、增厚、眼眶脂肪組織退變減少、變硬[2]。

TAO的臨床特點(diǎn)是：眼部不適或畏光、流淚、視力下降，軟組織腫脹和炎性浸潤表現(xiàn)，眼外肌病，眶尖擠壓(危害視力)，眼瞼位置和功能異常，同時(shí)伴有眼球突出、球結(jié)膜水腫、充血、眼球活動受限等。本組中9例患者甲狀腺功能檢查未見異常，筆者結(jié)合其臨床表現(xiàn)和病史進(jìn)行診斷，并給予治療，病情改善后繼續(xù)治療。這提示，TAO診斷時(shí)要依靠其臨床表現(xiàn)，綜合分析。

對于TAO的治療許多學(xué)者進(jìn)行了多方面的研究，糖皮質(zhì)激素局部和全身用藥治療TAO的作用已得到臨床完全認(rèn)可，尤其是眼部急性炎癥表現(xiàn)明顯的和眼眶內(nèi)組織增生、視神經(jīng)受壓的患者效果明顯。劉佳琴等[3]報(bào)道，使用曲安奈德眶周注射對改善TAOⅡ級的上瞼水腫、上瞼遲落和眼瞼退縮有效。

筆者認(rèn)為，在內(nèi)分泌科醫(yī)生控制甲狀腺疾病癥狀的前提下，使用球側(cè)注射曲安奈德，可使藥物直接作用于已發(fā)生病變的眼外肌和眼眶組織。在激素的抗炎作用、抑制組織增生以及抑制免疫反應(yīng)的作用下，不僅使炎癥反應(yīng)得以控制，同時(shí)也抑制了球后成纖維細(xì)胞的增殖。觀察發(fā)現(xiàn)，曲安奈德球側(cè)注射后，12例TAO患者的眼部癥狀明顯改善，減少和控制了暴露性角膜炎的發(fā)生；由于眼眶壓降低，使視神經(jīng)的壓迫癥狀明顯減輕。治療過程中如癥狀改善不理想，可于1周后增加注射1次，這樣可避免一次注射劑量過大使眶壓過高而進(jìn)一步損害視神經(jīng)；另外，還可避免長期全身使用糖皮質(zhì)激素所產(chǎn)生的諸多副作用。

由于本文觀察病例數(shù)較少，有關(guān)曲安奈德球側(cè)注射的確切療效有待繼續(xù)積累資料做進(jìn)一步觀察。

[1] 宋國祥.眼眶病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，1999：342.

[2] 劉翔，廖瓊，王薇薇，等.球后注射曲安奈德治療Graves眼病的臨床研究[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2004，26（5）:432-434.

[3] 劉桂琴，曾平，顏波，等，眶周注射曲安奈德治療甲狀腺相關(guān)眼病的臨床研究[J].中國實(shí)用眼科雜志，2006，24（1）:28-31.