殷述剛，劉毓鍵，朱理瑋

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫術(shù)后復(fù)發(fā)再手術(shù)98例

殷述剛1，劉毓鍵2，朱理瑋3

目的：探討結(jié)節(jié)性甲狀腺腫術(shù)后復(fù)發(fā)的防治策略。方法:對(duì)98例二次手術(shù)的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫手術(shù)后復(fù)發(fā)者多為首次手術(shù)單純結(jié)節(jié)切除和腺葉部分切除者。再次手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為9.2%，其中暫時(shí)性喉返神經(jīng)麻痹7例，甲狀旁腺功能低下2例（暫時(shí)性1例，永久性1例）。結(jié)論：正確選擇術(shù)式可降低結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的術(shù)后復(fù)發(fā)率，盡管再次手術(shù)困難大,并發(fā)癥多,但只要掌握必要的手術(shù)技巧，術(shù)中精細(xì)操作，可減少和避免并發(fā)癥的發(fā)生。

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫；復(fù)發(fā)；再手術(shù)

甲狀腺腫使全球約4%～10%的人受到影響，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫術(shù)后復(fù)發(fā)是手術(shù)治療的一個(gè)常見(jiàn)問(wèn)題，其復(fù)發(fā)率國(guó)內(nèi)報(bào)道為18%～30%[1]，國(guó)外報(bào)道為10%～30%[2]。我院1999—2008年共收治結(jié)節(jié)性甲狀腺腫術(shù)后復(fù)發(fā)再手術(shù)者98例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組共98例，男12例，女86例；年齡18～75歲，平均43.5歲。手術(shù)后復(fù)發(fā)時(shí)間0.5～30年，平均7.7年。初發(fā)結(jié)節(jié)單發(fā)者72例，其中行單純結(jié)節(jié)切除者67例，行腺葉大部切除及次全或腺葉切除者5例。初發(fā)結(jié)節(jié)多發(fā)者26例，其中13例行單純結(jié)節(jié)切除，行腺葉大部切除及次全或腺葉切除者7例，行一側(cè)腺葉切除加對(duì)側(cè)部分切除者6例。復(fù)發(fā)病例均以頸前觸及復(fù)發(fā)性腫物為主要臨床表現(xiàn)，B超示直徑1～6 cm，平均2.3 cm。

2 治療方法

38例原手術(shù)病灶同側(cè)的復(fù)發(fā)結(jié)節(jié)，行腺葉全切及峽部切除；16例同側(cè)并累及對(duì)側(cè)的復(fù)發(fā)結(jié)節(jié)行一側(cè)腺葉及峽部切除加對(duì)側(cè)大部切除或腫物切除；44例僅對(duì)側(cè)的復(fù)發(fā)結(jié)節(jié)行再發(fā)側(cè)單側(cè)腺葉全切除加峽部切除或次全切除。

3 結(jié)果

全組無(wú)手術(shù)死亡。再次手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率9.2%，其中暫時(shí)性喉返神經(jīng)麻痹7例，甲狀旁腺功能低下2例（暫時(shí)性1例，永久性1例）。再次手術(shù)與首次手術(shù)為同側(cè)(包括雙側(cè))者54例，并發(fā)癥發(fā)生率為11.1%；再次手術(shù)在對(duì)側(cè)者44例，并發(fā)癥發(fā)生率為6.8%(P＞0.05）。

4 討論

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的手術(shù)方法目前尚有爭(zhēng)議，包括甲狀腺腺葉次全切除術(shù)、腺葉切除術(shù)以及甲狀腺全切除術(shù)等。由于缺乏前瞻性資料以及大宗臨床隨訪資料，手術(shù)方法的確定缺乏循證醫(yī)學(xué)的依據(jù)。手術(shù)治療的原則是以完全切除甲狀腺病變?yōu)闇?zhǔn)，并盡可能減少?gòu)?fù)發(fā)機(jī)會(huì)。復(fù)發(fā)相關(guān)因素包括初次手術(shù)時(shí)甲狀腺結(jié)節(jié)的程度、初次手術(shù)時(shí)對(duì)側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)的判斷和隨訪時(shí)間。復(fù)發(fā)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)該為臨床甲狀腺腫大、可觸及結(jié)節(jié)，而不是依據(jù)高分辨率的超聲儀檢查[3]。

本組資料顯示，復(fù)發(fā)患者中絕大多數(shù)首次術(shù)式為單純結(jié)節(jié)切除，只有少數(shù)復(fù)發(fā)病例首次是行腺葉大部切除或腺葉次全及全切除。因此，單純結(jié)節(jié)切除的術(shù)式肯定是不可取的，尤其是對(duì)于多發(fā)結(jié)節(jié)，更不能采用此種術(shù)式。本組資料中單純結(jié)節(jié)切除的病例復(fù)發(fā)時(shí)間最短，平均7.1年。隨著手術(shù)范圍的增大，結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)的時(shí)間亦增加。雙側(cè)手術(shù)比單側(cè)手術(shù)復(fù)發(fā)時(shí)間明顯延長(zhǎng)。說(shuō)明結(jié)節(jié)性甲狀腺腫可能是全甲狀腺疾病，其病理特點(diǎn)多為雙側(cè)多發(fā)性病變[4]，并且術(shù)后復(fù)發(fā)與手術(shù)切除范圍有關(guān)。從手術(shù)方面考慮，隨著時(shí)間延長(zhǎng)，術(shù)后局部組織粘連也會(huì)逐漸減輕，手術(shù)造成喉返神經(jīng)及甲狀旁腺的損傷機(jī)會(huì)也會(huì)減少。從臨床實(shí)踐看，對(duì)于一側(cè)的單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)，一側(cè)腺葉及峽部切除是為合適的術(shù)式，這樣即使以后復(fù)發(fā)，也是對(duì)側(cè)的結(jié)節(jié)，可大大減少由于手術(shù)造成的解剖結(jié)構(gòu)紊亂，導(dǎo)致再手術(shù)時(shí)的并發(fā)癥發(fā)生，在術(shù)中應(yīng)仔細(xì)探查對(duì)側(cè)。對(duì)雙葉多發(fā)結(jié)節(jié)，可行一側(cè)腺葉全切及對(duì)側(cè)大部切除或次全切除，盡可能切除病變組織。近20年來(lái)，國(guó)外許多學(xué)者主張，首次手術(shù)時(shí)就應(yīng)做一側(cè)全切加對(duì)側(cè)次全切，即使造成永久性的甲狀腺功能減退，也不是一個(gè)很嚴(yán)重的并發(fā)癥，因?yàn)榭梢院苋菀椎赜眉谞钕偎靥娲委?。相反，如果因?fù)發(fā)而再次手術(shù),則各種并發(fā)癥的發(fā)生率大大提高，尤其是喉返神經(jīng)的永久性損傷。我們并不主張切除范圍過(guò)大，根據(jù)情況行次全切或近全切即可。因?yàn)榍谐秶^(guò)大，甲狀腺后被膜保留差，可導(dǎo)致喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺損傷幾率增加，術(shù)后永久性甲狀腺功能低下，需長(zhǎng)期口服甲狀腺素片。術(shù)后終生的甲狀腺激素替代治療，不但給病人造成經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和生活不便，可能會(huì)對(duì)病人造成絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松、心臟肥大、房顫等不良后果[5]。

對(duì)于再次手術(shù)病例，切口應(yīng)盡量采用原切口，并向兩側(cè)適當(dāng)延長(zhǎng)，以便正確辨認(rèn)頸闊肌深面的疏松間隙。分離時(shí)上、下皮瓣兩側(cè)需顯露胸鎖乳突肌表面，并游離胸鎖乳突肌，其深面可見(jiàn)頸動(dòng)靜脈血管鞘。這樣可避免離斷頸前肌群和游離甲狀腺外側(cè)方時(shí)誤傷頸部大血管，同時(shí)又能獲得術(shù)野更大的暴露空間。游離甲狀腺時(shí)應(yīng)先淺后深、先易后難，注意血管走向可能發(fā)生變化，在處理甲狀腺主要血管前不宜盲目剝離。再次手術(shù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥主要包括喉返神經(jīng)損傷和甲狀旁腺功能低下。甲狀腺結(jié)節(jié)再次手術(shù)強(qiáng)調(diào)采用包膜解剖技術(shù)，這是保護(hù)甲狀旁腺和預(yù)防喉返神經(jīng)損傷的關(guān)鍵。

對(duì)復(fù)發(fā)患者，要緊貼甲狀腺被膜，逐一結(jié)扎被膜上的血管三級(jí)分支，注意保留甲狀旁腺血運(yùn)[6]。復(fù)發(fā)患者甲狀旁腺的血供主要依賴側(cè)支循環(huán)，分離粘連時(shí)，易發(fā)生側(cè)支循環(huán)破壞，導(dǎo)致甲狀旁腺供血不足，應(yīng)盡量完整地保留甲狀腺后被膜和后方組織。切除腺體后常規(guī)檢查標(biāo)本，若發(fā)現(xiàn)可疑甲狀旁腺的類脂肪組織，應(yīng)移植于胸鎖乳突肌內(nèi)。

目前多數(shù)外科醫(yī)生認(rèn)為，術(shù)中顯露喉返神經(jīng)可以降低喉返神經(jīng)損傷率。但也有文獻(xiàn)認(rèn)為，再次手術(shù)時(shí)顯露神經(jīng)應(yīng)區(qū)別對(duì)待。對(duì)于要進(jìn)行甲狀腺全切的，結(jié)節(jié)位于甲狀腺背側(cè)或生長(zhǎng)在甲狀腺中、上極位于喉返神經(jīng)入喉處的，再次手術(shù)患者，術(shù)中已出現(xiàn)聲音嘶啞或術(shù)前一側(cè)聲帶麻痹已代償發(fā)音而需確保健側(cè)喉返神經(jīng)絕對(duì)不能再損傷的，顯露喉返神經(jīng)則是預(yù)防損傷的有效措施[7]。否則無(wú)需顯露神經(jīng)。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫再次手術(shù)時(shí)顯露喉返神經(jīng)的入路與初次手術(shù)有所不同,應(yīng)從尚未解剖和粘連較少的部位顯露喉返神經(jīng)。Moley等[8]介紹了3種在甲狀腺再手術(shù)中顯露喉返神經(jīng)的手術(shù)入路：⑴側(cè)方入路是指沿胸鎖乳突肌前緣打開(kāi)，顯露頸總動(dòng)脈及甲狀腺下級(jí)側(cè)方的氣管旁軟組織。右側(cè)喉返神經(jīng)應(yīng)位于頸動(dòng)脈后方，而左側(cè)喉返神經(jīng)則稍靠?jī)?nèi)側(cè)。⑵下前入路是指將頸前肌群向下游離至胸骨切跡處，在此處氣管旁間隙顯露喉返神經(jīng)。⑶入喉平面入路是指在喉返神經(jīng)入喉處顯露候返神經(jīng)。喉返神經(jīng)的入喉點(diǎn)較恒定,通常位于甲狀軟骨下角前下方1 cm的范圍內(nèi)。上述3種入路的選擇應(yīng)根據(jù)外科醫(yī)生的熟悉程度以及前次手術(shù)的范圍而定。

綜上所述,結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的外科治療目前尚存爭(zhēng)議，正確選擇術(shù)式可以降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。盡管再次手術(shù)困難大，并發(fā)癥多，但只要掌握必要的手術(shù)技巧，術(shù)中精細(xì)操作，可減少和避免并發(fā)癥的發(fā)生。

[1]黃元夕，高峰，毛曉光.結(jié)節(jié)性甲狀腺術(shù)后復(fù)發(fā)的臨床分析[J].黑龍江醫(yī)學(xué),2006,30(6):470.

[2]Zambudio A,Rodriguez J,Riquelme J,et al.Prospective study of post-operative complications after total thyroideetomy for multinod?ulargoiters by surgeons with experience in endocrine surgery[J]. Ann Surg,2004,240(1):18.

[3]武正炎，沈美萍.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫診治進(jìn)展[J].中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜,2004,11(6)：483.

[4]陳序吾，陳磊.4899例結(jié)節(jié)生甲狀腺腫的臨床分析[J].外科理論與實(shí)踐,2005,10(6):519.

[5]姚斌，柳學(xué).甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷與治療[J].新醫(yī)學(xué),2005,36(4):189.

[6]黃耿文，楊連粵.甲狀腺癌的再次手術(shù)治療[J].中國(guó)實(shí)用外雜志, 2004,24(10),589.

[7]楊元華，王冬冬，李永斌等.甲狀腺手術(shù)顯露喉返神經(jīng)的臨床研究[J].中國(guó)普通外科雜志,2007,16(11):1044.

[8]Prinz RA,Rossi HL,Kim AW.Difficult problems in thyroid surgery [J].Curr Probl Surg,2002,39(1):1292.

（收稿：2009-09-06修回：2009-11-28

（責(zé)任編輯 瞿 全）

Analysis of Reoperation on Nodular Goiter Recurrence:Report of 98 Cases

Yin Shugang,Liu Yujian,zhu Liwei. Department of General Surgery,Tianjin Medical University General Hospital,Tianjin(300052),China

Objective To discuss the prevention and control strategy of nodular goiter recurrence. Methods Ninety eightcasesofreoperation of nodular goiter recurrence retrospectively reviewed. Results Most patients of nodular goiter recurrence were those with simple removal of nodules or partialresection of the gland at the first operation(86.7%).The complication rate in the reoperation was 9.2%,of which temporary laryngeal nerve paralysis 7 cases,hypoparathyroidism 2 cases(temporary 1 case,perpetual 1 case). Conclusion Proper selection of operative procedure can reduce the recurrence.Although the reoperation is very difficult,yet necessary surgical skills,careful and precise operation technique can decrease and avoid the postoperative morbidity.

nodular goiter,recurrence,reoperation

653

A

1007-6948(2010)02-0162-03

1.天津醫(yī)科大學(xué)研究生院（天津 300070）

2.天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院普外科；3.天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院普外研究所

朱理瑋，Tel：022-60362502，E-mail:zhuliwei0804@126. com