◆ 劉曉芳 胡艷寧 龍秀紅

英國(guó)心理學(xué)家Reason認(rèn)為[1]，盡管很多事故的直接原因是人為因素，但究其根源發(fā)現(xiàn)，組織因素隱藏其中，引發(fā)事故的人為因素本質(zhì)上是組織因素的表現(xiàn)結(jié)果。組織因素主要指組織管理，如人員培訓(xùn)、任務(wù)分配、工作程序、安全文化等。Hollnagel用認(rèn)知可靠性和失誤分析方法（CREAM法）將導(dǎo)致失誤的組織因素分為：溝通、組織、培訓(xùn)、環(huán)境條件、工作狀況5類[2]。有資料顯示[3-4]，75%的醫(yī)療缺陷來(lái)自組織的問(wèn)題，護(hù)理缺陷分析顯示：組織不同程度缺陷達(dá)81.5%，鑒于此，我們采用根本原因分析法 (Root Cause Analysis，RCA)[5]對(duì)我院96例護(hù)理缺陷作回顧性分析，將護(hù)理缺陷視為一個(gè)事件或結(jié)果進(jìn)行研究，研究分析護(hù)理缺陷的最根本原因，探討防范措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集整理2008年1月至2009年12月在24小時(shí)內(nèi)用文字描述整個(gè)事件的詳細(xì)過(guò)程并上報(bào)的護(hù)理缺陷96例，由護(hù)理部組織相關(guān)人員調(diào)查，收集資料。

1.2 方法

采用RCA法。第一階段：組織RCA團(tuán)隊(duì)，收集事件相關(guān)資料(包括人員、記錄、設(shè)備、地點(diǎn)、方法和流程等)。第二階段：找出近端原因，用時(shí)間線和流程圖描述事情發(fā)生經(jīng)過(guò)(包括人、時(shí)間、地點(diǎn)、發(fā)生經(jīng)過(guò))，并確認(rèn)事件發(fā)生的先后順序；列出可能造成護(hù)理缺陷的護(hù)理操作過(guò)程是否偏離操作規(guī)程，同時(shí)評(píng)估現(xiàn)行的操作程序是否合理；列出事件的近端原因(人為因素、技術(shù)因素、設(shè)備因素、環(huán)境因素、組織因素)。第三階段：確認(rèn)根本原因，列出與事件相關(guān)的組織及分類，包括人力資源系統(tǒng)、資訊管理系統(tǒng)、環(huán)境設(shè)備管理系統(tǒng)、組織管理及溝通系統(tǒng)，從中篩選出根本原因，確認(rèn)根本原因之間的關(guān)系。第四階段：制定和執(zhí)行改進(jìn)計(jì)劃。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)理缺陷原因

根本原因分析結(jié)果顯示，96例護(hù)理缺陷中組織管理缺陷、規(guī)程缺陷和理論知識(shí)欠缺等組織因素的系統(tǒng)缺陷69例，占71.88%；非系統(tǒng)缺陷27例，占28.12%。

2.2 護(hù)理缺陷的主要原因

原因分析結(jié)果顯示，組織系統(tǒng)缺陷的69例護(hù)理缺陷中，多數(shù)護(hù)理缺陷是多環(huán)節(jié)因素改變的結(jié)果，其中教育培訓(xùn)因素37例，溝通因素24例，組織管理因素21例，工作任務(wù)因素16例，環(huán)境設(shè)備因素11例。

3 討論

在理解差錯(cuò)如何發(fā)生的基礎(chǔ)上，Vincent等[6]認(rèn)為，在個(gè)體犯錯(cuò)的背后，往往存在某種產(chǎn)生錯(cuò)誤的條件或環(huán)境，而這種條件或環(huán)境主要是由于醫(yī)療組織本身的缺陷所造成的。本分析結(jié)果顯示：69例護(hù)理缺陷有組織原因的占71.88%，與徐偉萍[7]的分析結(jié)果相似，且大多數(shù)護(hù)理缺陷是多環(huán)節(jié)因素導(dǎo)致的結(jié)果。因此，當(dāng)錯(cuò)誤發(fā)生以后，重要的問(wèn)題不是看誰(shuí)犯了錯(cuò)誤，而是要分析組織系統(tǒng)中的防御機(jī)制是如何失靈的，以及為什么失靈，應(yīng)著眼于改進(jìn)組織系統(tǒng)，減少缺陷的發(fā)生，保證醫(yī)療安全，而不是懲罰個(gè)人。

3.1 教育培訓(xùn)因素是最常見(jiàn)的根本原因

因培訓(xùn)和溝通不足導(dǎo)致的護(hù)理缺陷，本組占37例，占各要因的首位。教育培訓(xùn)中產(chǎn)生護(hù)理缺陷的原因有：崗前知識(shí)技能培訓(xùn)不夠，在職培訓(xùn)和復(fù)訓(xùn)不夠，缺乏對(duì)應(yīng)急措施的培訓(xùn)，安全文化培訓(xùn)欠缺，對(duì)培訓(xùn)過(guò)程的評(píng)估方法不當(dāng)。

3.2 溝通因素

言語(yǔ)交流方面：醫(yī)護(hù)人員與病人溝通不足，專業(yè)術(shù)語(yǔ)過(guò)多，導(dǎo)致病人不理解，而引發(fā)缺陷；文字溝通方面：如記錄的有效性和清晰度，完善的管理計(jì)劃等。因溝通因素導(dǎo)致的護(hù)理缺陷占24例，分析發(fā)現(xiàn)這類錯(cuò)誤多發(fā)生在輸液、發(fā)放口服藥、特殊檢查時(shí)，如發(fā)餐中降糖藥時(shí)，由于與病人溝通不足，病人不清楚具體服藥時(shí)間，提前服用，而引發(fā)低血糖。

3.3 組織管理因素

包括制度、工作流程、組織結(jié)構(gòu)等。本組占21例，分析中發(fā)現(xiàn)因送病人外出檢查程序欠完善，未進(jìn)行檢查前評(píng)估，病人在檢查過(guò)程中出現(xiàn)病情變化；長(zhǎng)期液體輸入順序不合理，治療性用藥未能按時(shí)使用而影響整體治療計(jì)劃的落實(shí)；藥品管理制度欠完善，藥物放置不規(guī)范而發(fā)生配錯(cuò)藥現(xiàn)象。

3.4 工作任務(wù)因素

包括工作負(fù)荷、人員數(shù)量、人員結(jié)構(gòu)等因素。目前各大醫(yī)院普遍存在護(hù)士人力不足，趨于年輕化，工作量大等問(wèn)題，是不可忽視的重要因素。本組中此類差錯(cuò)占16例，主要發(fā)生在治療班、中午班、中班、夜班，主要的錯(cuò)誤有換錯(cuò)輸液、口服藥漏發(fā)或少發(fā)口服藥、配錯(cuò)液體、給錯(cuò)劑量、胰島素種類使用錯(cuò)誤、熱療和足浴時(shí)燙傷等。

3.5 環(huán)境設(shè)備因素

包含社會(huì)、家庭、工作環(huán)境（設(shè)備、布局)等。家庭、組織和社會(huì)環(huán)境會(huì)影響人的情緒、積極性、思想、精神和素質(zhì)等，使人的失誤率增加。本組中此類差錯(cuò)占11例，因個(gè)人情緒、環(huán)境嘈雜、微量泵及微量血糖儀故障等原因引發(fā)缺陷。

4 對(duì)策

4.1 加強(qiáng)組織管理，改善組織系統(tǒng)和護(hù)理工作流程

Nolan等[3]認(rèn)為，雖然我們難以對(duì)導(dǎo)致犯錯(cuò)誤的人本原因加以改進(jìn)，但可以對(duì)組織系統(tǒng)過(guò)程加以改進(jìn)，減少缺陷的發(fā)生，保障醫(yī)療安全。為此，我院護(hù)理部加強(qiáng)了對(duì)護(hù)理工作各環(huán)節(jié)的管理，進(jìn)一步修訂、完善了護(hù)理工作制度、職責(zé)和工作流程，如病房與手術(shù)室交接制度、藥品管理制度、病人識(shí)別制度、執(zhí)行口頭醫(yī)囑的流程等；護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，如護(hù)理缺陷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)、壓瘡評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)；護(hù)理指引，如病人外出檢查評(píng)估指引、護(hù)理安全標(biāo)識(shí)使用指引；工作流程，如常見(jiàn)急癥急救流程、儀器使用流程等。對(duì)凡涉及給藥、輸血、采血、特殊的臨床檢查及其他治療時(shí)，至少使用兩種方法辨識(shí)病人身份，對(duì)昏迷、不能表達(dá)、不能理解等病人，使用腕帶標(biāo)識(shí)識(shí)別身份；病人外出檢查必須由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行檢查前評(píng)估；高危藥品單獨(dú)放置，10%氯化鉀和10%氯化鈉分開放置并有醒目標(biāo)識(shí)；根據(jù)病人病情及治療使用不同的標(biāo)識(shí)，如防壓瘡、防墜床、防誤吸、防輸液外滲等。

4.2 加強(qiáng)系統(tǒng)安全建設(shè)

組織錯(cuò)誤是系統(tǒng)中不易察覺(jué)的、危險(xiǎn)最大的“潛在錯(cuò)誤”，就像人體內(nèi)存有病原體一樣，在任何一段時(shí)間內(nèi)都存在，因此，必須研究組織錯(cuò)誤前兆因素的識(shí)別技術(shù)，并采取行之有效的手段加以控制，將其消滅在萌芽狀態(tài)，建立健康組織。

4.2.1 建立護(hù)理安全防范體系：我院進(jìn)一步完善護(hù)理安全管理機(jī)構(gòu)的組織和職責(zé)，護(hù)理安全管理委員會(huì)增加了臨床一線護(hù)士長(zhǎng)和病區(qū)質(zhì)控安全員，護(hù)理安全更體現(xiàn)臨床中以病人的需求為關(guān)注點(diǎn)。同時(shí)，護(hù)理安全委員會(huì)進(jìn)一步修訂和完善了護(hù)理缺陷評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，該評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)包括：給藥差錯(cuò)評(píng)價(jià)量表、藥物分類表和執(zhí)行治療錯(cuò)誤評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(如錯(cuò)發(fā)治療飲食、留取標(biāo)本不合要求、補(bǔ)液滲漏、搶救藥械準(zhǔn)備失誤等16項(xiàng))及特殊部門如手術(shù)室、供應(yīng)室、產(chǎn)科的護(hù)理缺陷評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)20項(xiàng)，使護(hù)理安全管理從傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)管理轉(zhuǎn)變?yōu)榭茖W(xué)化管理。護(hù)理安全管理采用護(hù)理部、科護(hù)士長(zhǎng)、病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)三級(jí)管理模式，病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)和科護(hù)士長(zhǎng)每月進(jìn)行缺陷分析或安全隱患討論，提出改進(jìn)措施與建議；護(hù)理部每季度組織1次全院缺陷分析討論；所有缺陷事件、安全隱患等資料都附以詳細(xì)書面文檔，并輸入信息庫(kù)保存。對(duì)于護(hù)理缺陷的分析重視從缺陷事件發(fā)生的時(shí)間、環(huán)境、流程、制度、思想動(dòng)態(tài)和制度的落實(shí)等方面分析；并從領(lǐng)導(dǎo)、臨床科室、個(gè)人等多層面分析，關(guān)注發(fā)生了什么、發(fā)生的原因、怎樣防止以后再發(fā)生等，旨在將事關(guān)病人生命財(cái)產(chǎn)安全的意外事件發(fā)生率降至最低點(diǎn)。

4.2.2 建立護(hù)理缺陷及不良事件無(wú)障礙報(bào)告系統(tǒng)：建立該報(bào)告系統(tǒng)的根本目的在于發(fā)現(xiàn)安全體系的薄弱點(diǎn)；改變理念，從指責(zé)犯錯(cuò)誤的個(gè)體到視錯(cuò)誤為促進(jìn)安全的機(jī)會(huì)[8]。我院護(hù)理部于2008年開始制定了非懲罰性的缺陷及不良事件上報(bào)制度，建立了無(wú)障礙報(bào)告系統(tǒng)，當(dāng)安全系統(tǒng)出現(xiàn)偏差時(shí)，不管是否造成損害，都鼓勵(lì)護(hù)士主動(dòng)報(bào)告所有與病人相關(guān)的“非正常”事件，堅(jiān)持非處罰性、主動(dòng)報(bào)告原則[9]，以便在第一時(shí)間采取補(bǔ)救措施，使差錯(cuò)或不安全隱患得以及時(shí)處理和改進(jìn)。上報(bào)方法：差錯(cuò)人或發(fā)現(xiàn)人主動(dòng)向護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告，護(hù)士長(zhǎng)以書面、郵件或電話方式報(bào)告護(hù)理部。在實(shí)施無(wú)懲罰護(hù)理不良事件上報(bào)制度過(guò)程中體現(xiàn)以病人安全為中心的原則，在充分考慮病人安全的同時(shí)，對(duì)護(hù)理缺陷的具體情況進(jìn)行具體分析，對(duì)于沒(méi)有引起嚴(yán)重后果或糾紛的差錯(cuò)，可減輕或免于對(duì)當(dāng)事人的處罰；對(duì)于引起了糾紛或訴訟，需要賠償或道歉的，護(hù)士需承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任[10]，避免了一律免責(zé)或一律追究。除特殊情況外，盡量縮小知情的范圍，注意工作方法，反饋時(shí)不暴露科室、相關(guān)人員的姓名[11]，切實(shí)做到不影響工作評(píng)分、評(píng)獎(jiǎng)事宜，使當(dāng)事人愿意主動(dòng)上報(bào)，愿意共同交流和分析。分析我院2008年和2009年的護(hù)理缺陷，2008年上報(bào)的護(hù)理缺陷例次較前增加約15.36%～21.74%，究其原因，并非真正是發(fā)生率增加，而是上報(bào)率的增加，2009年與2008年比較，護(hù)理缺陷發(fā)生則有所下降（P ＜0.05）。實(shí)踐證明，醫(yī)療差錯(cuò)和不良事件自愿報(bào)告系統(tǒng)能促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和病人安全[12]，我院自實(shí)施非懲罰性的缺陷及不良事件上報(bào)制度，建立無(wú)障礙報(bào)告系統(tǒng)以來(lái)，真實(shí)地反映出了護(hù)理安全問(wèn)題，發(fā)現(xiàn)了系統(tǒng)的問(wèn)題所在，起到安全預(yù)警的作用，克服了怕報(bào)、瞞報(bào)的思想，達(dá)到了從經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)中學(xué)習(xí)，避免犯同樣錯(cuò)誤的目的。4.2.3 提高護(hù)理管理者的素質(zhì)：我院護(hù)理部一直致力于對(duì)護(hù)士長(zhǎng)的培養(yǎng)，每年承辦1期全區(qū)性的護(hù)理管理培訓(xùn)班，不定期選派護(hù)士長(zhǎng)外出參加中、短期培訓(xùn)。實(shí)際工作中，從護(hù)理團(tuán)隊(duì)建設(shè)、護(hù)理安全培訓(xùn)、護(hù)理缺陷分析、工作安排、人員利用、工作職責(zé)和制度的落實(shí)、重點(diǎn)環(huán)節(jié)護(hù)理質(zhì)量落實(shí)等多方位評(píng)價(jià)護(hù)士長(zhǎng)的管理能力。要求護(hù)理管理者對(duì)事物的發(fā)展應(yīng)具有一定的預(yù)見(jiàn)性，及時(shí)發(fā)現(xiàn)事物內(nèi)部的潛在問(wèn)題，并果斷采取預(yù)見(jiàn)性的防范措施，防患于未然。如病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)根據(jù)容易發(fā)生差錯(cuò)的時(shí)段及人群合理安排護(hù)士，根據(jù)工作量的大小及時(shí)調(diào)配人員。另外，要求護(hù)士長(zhǎng)了解護(hù)士的思想動(dòng)態(tài)，及時(shí)疏導(dǎo)，確保護(hù)士在工作中精力充沛，思想集中，減少差錯(cuò)的發(fā)生。4.2.4 排班模式改革：護(hù)理部根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況增加護(hù)士人數(shù)，減輕護(hù)士超負(fù)荷的工作壓力，并依據(jù)各科實(shí)際工作量合理調(diào)配護(hù)士。為了確保病人的安全，在工作量大、危重病人較多的腎內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、胃腸外科進(jìn)行了排班模式的改革，實(shí)行APN排班，其他科室則實(shí)行彈性排班，以保證護(hù)理人力資源的合理利用，保證護(hù)理安全。

4.3 加強(qiáng)教育和培訓(xùn)

醫(yī)療缺陷的根本原因調(diào)查顯示，培訓(xùn)和溝通不足是最常見(jiàn)的根本原因，超過(guò)50%[3，7]。因此，安全教育與技能訓(xùn)練是防止產(chǎn)生不安全行為，防止基于知識(shí)、規(guī)則、技能的人為失誤行為的重要途徑。

4.3.1 年輕護(hù)士培訓(xùn)：在新護(hù)士崗前培訓(xùn)過(guò)程中重點(diǎn)培養(yǎng)新護(hù)士的安全意識(shí)和職業(yè)素質(zhì)，激發(fā)愛(ài)崗敬業(yè)精神；工作3年內(nèi)的護(hù)士培訓(xùn)采用護(hù)理部—大科—病區(qū)三級(jí)培訓(xùn)模式，層層把關(guān)，確保培訓(xùn)的有效性和可持續(xù)性，培訓(xùn)內(nèi)容包括：制度、職責(zé)、流程、指引、理論、操作技能等；各病區(qū)則根據(jù)科室特點(diǎn)進(jìn)行?？评碚摗？撇僮?、?？茟?yīng)急能力等目標(biāo)明確的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，做到系統(tǒng)學(xué)習(xí)與臨床實(shí)際相結(jié)合。培訓(xùn)過(guò)程中不斷改進(jìn)對(duì)培訓(xùn)效果的評(píng)價(jià)方法，如根據(jù)臨床實(shí)例考核護(hù)士對(duì)防墜床措施的落實(shí)；臨床輸液過(guò)程中考核護(hù)士對(duì)用藥知識(shí)的掌握情況，如對(duì)病人的評(píng)估、告知注意事項(xiàng)、輸液速度的調(diào)節(jié)等。

4.3.2 安全隱患教育：加強(qiáng)護(hù)士安全意識(shí)教育，幫助護(hù)士識(shí)別存有隱患的因素，增強(qiáng)自身安全意識(shí)，時(shí)刻保持清醒的頭腦，規(guī)范護(hù)理操作各個(gè)環(huán)節(jié)，重視?？评碚搶W(xué)習(xí)和技術(shù)操作培訓(xùn)，牢固樹立“依法行醫(yī)，安全第一”的觀念，自覺(jué)落實(shí)各項(xiàng)安全措施，保護(hù)自己和病人的合法權(quán)益，做到在病人床前多停留1分鐘，多巡視，多安慰，及時(shí)解決病人的問(wèn)題。4.3.3重視護(hù)士健康評(píng)估能力的培養(yǎng)：兩年多來(lái)，我院以《健康評(píng)估》[13]為藍(lán)本，并通過(guò)選擇典型的臨床病例進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)教學(xué)，對(duì)全院護(hù)士進(jìn)行了系統(tǒng)的健康評(píng)估能力培訓(xùn)，不斷提高了護(hù)士觀察問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力，減少了由于個(gè)體的知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)缺乏，護(hù)理評(píng)估不到位，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人病情變化等護(hù)理缺陷的發(fā)生。

4.4 建立組織安全文化

近年來(lái)，對(duì)于安全問(wèn)題的關(guān)注已經(jīng)從個(gè)體因素，如人誤與違章，轉(zhuǎn)移到組織因素上來(lái)，如安全文化。護(hù)理領(lǐng)域的安全文化是指護(hù)士對(duì)患者安全共同的價(jià)值觀、信念和行為準(zhǔn)則[14]，受安全文化氛圍、個(gè)人對(duì)安全的意識(shí)和態(tài)度、領(lǐng)導(dǎo)層對(duì)安全的態(tài)度、團(tuán)隊(duì)和諧度等因素的影響。建立護(hù)理安全文化是評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量，識(shí)別、預(yù)防差錯(cuò)事故的重要手段。如何構(gòu)建護(hù)理安全文化是護(hù)理管理者面臨的課題之一。近年來(lái)，我院護(hù)理部在營(yíng)造安全文化氛圍方面作了積極探索，利用院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)資源建立了護(hù)理不良事件園地、護(hù)理部主任信箱等信息交流平臺(tái)，為護(hù)士提供了共享、平等、自由的網(wǎng)絡(luò)信息資源，并建立了關(guān)愛(ài)護(hù)士健康成長(zhǎng)、安全工作的長(zhǎng)效機(jī)制，如護(hù)理部每半年進(jìn)行一次全院護(hù)士走訪、談心工作，對(duì)因病假、產(chǎn)假等長(zhǎng)時(shí)間不在崗的護(hù)士進(jìn)行再上崗培訓(xùn)和考核等。為防患不良事件的發(fā)生，還優(yōu)化了信息處理，如運(yùn)用各種不同形式的記錄表格，設(shè)計(jì)不同顏色標(biāo)識(shí)卡等。在每月的護(hù)理缺陷分析或安全隱患討論上對(duì)護(hù)理缺陷進(jìn)行系統(tǒng)分析討論，查找出根本原因，并將討論結(jié)果和防范措施下發(fā)到各科室組織學(xué)習(xí)，對(duì)常發(fā)生的護(hù)理缺陷每季度進(jìn)行一次再現(xiàn)模擬。通過(guò)對(duì)護(hù)理缺陷的深刻分析，提高了護(hù)士對(duì)護(hù)理缺陷的傷害和威脅因素的認(rèn)識(shí)，并且能幫助護(hù)士識(shí)別威脅病人安全的潛在因素。

當(dāng)然，護(hù)理安全氛圍的營(yíng)造，必須有醫(yī)院上層領(lǐng)導(dǎo)的全力支持，我院領(lǐng)導(dǎo)能清醒地認(rèn)識(shí)到所有的護(hù)理錯(cuò)誤與不良事件的發(fā)生都可能與組織系統(tǒng)有關(guān)，并從系統(tǒng)設(shè)計(jì)防御的機(jī)制，減少人犯錯(cuò)誤的環(huán)境和機(jī)會(huì)，如改善工作環(huán)境和工作條件，增加護(hù)理人力資源，提高護(hù)士待遇，支持排班模式改革等方面對(duì)護(hù)理安全文化建設(shè)給予了大力支持。

總之，護(hù)理安全涉及人、設(shè)備、管理以及組織等多方面的因素，其中組織因素至關(guān)重要，因此，加強(qiáng)組織管理、提高組織的安全管理系統(tǒng)水平、建立安全文化是提高安全系統(tǒng)效能或減少組織失誤的重要工具與手段。

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