桑玉明

(金華市中心醫(yī)院,浙江 金華 321004)

繼發(fā)性腎上腺功能減退的臨床表現(xiàn)和病因較多,現(xiàn)報(bào)道2例以“納差,惡心、嘔吐”就診者的病例,以引起臨床對既往史問診的重視。

1 病例介紹

例1∶患者男,64歲,工人。因“頑固納差、惡心、嘔吐2月”入院。2個(gè)月前無明顯誘因下食欲下降,每日進(jìn)食約一兩,有惡心、嘔吐,嘔吐物為胃內(nèi)容物,無嘔血、黑便,無嘔吐咖啡樣液,無腹痛、腹瀉。4年前因垂體瘤行手術(shù)切除,術(shù)后無不適。體檢∶體溫36.0℃,脈搏 72次/min,呼吸 18次/min,血壓120/90mmHg,神志請,精神軟,皮膚蒼白,心肺部體檢未見異常,腹軟,無壓痛、反跳痛及肌緊張。實(shí)驗(yàn)室檢查∶血常規(guī)及大小便常規(guī)未見異常；總蛋白56g/L,白蛋白 36.1g/L,空腹血糖 3.59mmol/L,鉀離子3.71mmol/L,鈉離子116.5mmol/L,氯離子87.2 mmol/L,血 皮質(zhì)醇(8AM)3.96μ g/dl(正 常值 3.50 ～20.00μ g/dl),血皮質(zhì)醇(4PM)2.98μ g/dl,血醛固酮(8AM)186.5pg/ml(正常值45～175pg/ml),促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)(8AM)7.84 ng/L(正常值10.00～90.00 ng/L),TSH 1.86 uIU/ml(正常值 0.35～4.94 uIU/ml),FT31.89 pg/ml(正常值1.71～3.71 pg/ml),FT40.71 ng/dl(正常值0.7～1.48 ng/dl),FSH 3.03 mIU/ml(正常值 1.37～13.58 mIU/ml),LH 1.36 mIU/ml(正常值1.14～8.75 mIU/ml),PRL 3.83ng/ml(正常值3.46～19.40 ng/ml),TT 0.42 ng/ml(正常值1.66～8.11 ng/ml)；垂體MRI∶垂體瘤術(shù)后改變；肝膽胰脾腎B超未見異常,胸片未見異常,心電圖示竇性心率,ST-T改變。入院后診斷為繼發(fā)性腎上腺功能減退癥,臨時(shí)應(yīng)用地塞米松5mg靜脈注射,并給予潑尼松早8時(shí)5mg、16時(shí)2.5mg長期口服,并每日給予5%葡萄糖鹽水1000ml,氯化鉀3g糾正電解質(zhì)紊亂等,患者食欲、電解質(zhì)紊亂均逐漸好轉(zhuǎn),5天后正常出院。

例2∶患者女,59歲,農(nóng)民。因“納差、反復(fù)惡心、嘔吐、咳嗽1月,腹瀉4天”入院。34年前患者因“甲狀腺功能亢進(jìn)癥”行131I治療后好轉(zhuǎn),5年前出現(xiàn)怕冷、皮膚干、納差,在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查甲狀腺功能示甲狀腺功能減退癥,給予甲狀腺片1片,1次/d口服；潑尼松1片,3次/d口服。4個(gè)月前發(fā)現(xiàn)臉變圓、腹圍增加,2個(gè)月前自行驟停潑尼松,2天后出現(xiàn)納差、惡心、嘔吐、乏力、咳嗽,嘔吐物為胃內(nèi)容物,無嘔血及黑便,癥狀進(jìn)行性加重,幾乎不能進(jìn)食,伴畏寒、發(fā)熱,無明顯胸悶、氣促；4天前出現(xiàn)腹瀉,每日4～5次,為水樣便,無粘液、膿血,無里急后重,無腹痛。體檢∶體溫38℃,脈搏 90次/min,呼吸12次/min,血壓 110/70mmHg,神清,精神軟,心肺未見異常,腹平軟,肝脾未觸及,全腹無壓痛、反跳痛,腸鳴音3次/min,移動(dòng)性濁音陰性,雙下肢無浮腫,四肢肌力均1～2級,肌張力減弱。實(shí)驗(yàn)室檢查∶血常規(guī)、大便常規(guī)未見異常,尿常規(guī)酮體(+),大便細(xì)菌培養(yǎng)陰性,總蛋白59.5g/L,白蛋白35.9g/L,丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶 184IU/L,鉀離子 1.87mmol/L,鈉離子129.0mmol/L,氯離子91.4mmol/L,空腹血糖4.6mmol/L,T30.32ng/ml(正常值 0.58 ～ 1.59ng/ml),T41.99μ g/dl(正常值4.87～ 11.2ng/ml),TSH 13.44uIU/ml(正常值0.35～4.94uIU/ml),ACTH(8AM)17.2ng/L(正常值10.00～90.00ng/L),(4PM)13.8ng/L,血皮質(zhì)醇(8AM)11.38μ g/dl(正常值 3.50～ 20.00μ g/dl)。輔助檢查∶上消化道造影未見異常；垂體MRI未見異常；肝膽B(tài)超示脂肪肝,肝腫大,膽囊內(nèi)膽汁淤積；甲狀腺B超示雙側(cè)甲狀腺偏小,血流偏少；胸片未見異常。本院診斷∶(1)繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥；(2)甲狀腺功能減退癥；(3)急性支氣管炎。給予潑尼松(8AM)5mg、(4PM)2.5mg,每日 2次口服,生理鹽水40ml+ACTH針25U微泵靜脈注射,促使腎上腺功能恢復(fù),5天后停用；并用優(yōu)甲樂25μ g/d開始替代治療,逐漸加量至甲狀腺功能正常；同時(shí)應(yīng)用抗生素消炎及糾正電解質(zhì)紊亂等綜合治療,病情逐漸好轉(zhuǎn),電解質(zhì)恢復(fù)正常后潑尼松逐漸減量,1個(gè)月后停用,隨訪病情恢復(fù)良好。

2 討 論

繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退指垂體、下丘腦等病變引起的ACTH不足,或繼發(fā)于糖皮質(zhì)激素治療的下丘腦-垂體-腎上腺(HPA)軸抑制。對于應(yīng)用外源性糖皮質(zhì)激素引起的繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)減退,常在停藥48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)癥狀。外源性糖皮質(zhì)激素抑制HPA軸功能,下丘腦CRH合成降低,從而繼發(fā)垂體ACTH合成與分泌降低,導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)功能減退。研究發(fā)現(xiàn),每日服1次生理劑量的皮質(zhì)醇,連續(xù)服2周左右可不抑制HPA軸。外源性糖皮質(zhì)激素量不一定很多才能抑制HPA軸功能,而每日2次,長期服用,則可抑制腎上腺皮質(zhì)功能達(dá)1年以上[1]。例1有垂體瘤手術(shù)史,血ACTH及血皮質(zhì)醇降低,是垂體病變引起的繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退,例2有濫用腎上腺皮質(zhì)激素?cái)?shù)年又突然停用的病史,血ACTH及血皮質(zhì)醇雖在正常范圍,但考慮與病情危重、化驗(yàn)前靜脈應(yīng)用ACTH藥物有關(guān),例2是驟停腎上腺皮質(zhì)激素引起的戒斷性腎上腺皮質(zhì)功能減退。繼發(fā)性腎上腺功能減退并不少見,但在臨床上往往被忽視。吳少瓊等[2]回顧5年臨床資料發(fā)現(xiàn)有25例發(fā)生繼發(fā)性腎上腺功能減退主要是由各種原因長期不正規(guī)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素停藥后引起,分別有系統(tǒng)性紅斑狼瘡12例、腎病綜合征5例、銀屑病2例、不明原因關(guān)節(jié)腫痛6例；胡煒炎炎[3]報(bào)告3期塵肺并發(fā)感染由于長期不規(guī)律應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素治療停用引起的繼發(fā)性腎上腺功能減退1例；周曉倩等[4]報(bào)告類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎長期(10年)服用潑尼松10mg,每日2次,突然停用引起的腎上腺危象1例；趙建榮等[5]報(bào)告3例由于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎長期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素治療停用引起腎上腺危象,其中1例死亡；Levin等[6]報(bào)告1例11歲的女孩由于牛皮癬長期外用倍他米松乳膏治療停用后導(dǎo)致死亡,尸檢證實(shí)為腎上腺功能減退；Oltnanns等[7]報(bào)告1例64歲男性由于坐骨神經(jīng)痛大量皮膚應(yīng)用嗎啡類止痛劑導(dǎo)致腎上腺功能減退,國內(nèi)未見類似報(bào)告。因此臨床上遇到頑固性納差、惡心、嘔吐的患者,要仔細(xì)詢問是否有引起腎上腺功能減退的相關(guān)病史或用藥史,當(dāng)懷疑時(shí)需及時(shí)行腎上腺皮質(zhì)功能的有關(guān)檢查,以便及時(shí)治療。

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