張景洲

河南信陽(yáng)市第四人民醫(yī)院神經(jīng)外科 信陽(yáng) 464000

我科近2年來(lái)收治GCS＜5分特重型顱腦損傷病人28例,現(xiàn)將治療情況報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組病人28例,男21例,女7例。年齡12～70歲,平均41歲。其中車禍傷15例,高處墜落傷7例,重物擊傷4例,其他2例,雙側(cè)瞳孔散大16例,單側(cè)瞳孔散大12例。

1.2 影像資料 本組28例均行頭腦CT掃描。其中,腦挫裂傷20例,硬膜下血腫 10例,腦內(nèi)血腫5例,硬膜外血腫7例,多發(fā)血腫11例,顱骨骨折18例,腦干損傷4例。

1.3 治療情況 對(duì)雙側(cè)瞳孔散大者,立即給予20%甘露醇250 mL快速靜滴,地塞米松10 mg及呋塞米20 mg靜推,以期快速降低顱內(nèi)壓。對(duì)呼吸停止、心跳存在者,立即實(shí)行氣管插管,予以有效復(fù)蘇和生命支持。所有病例均行緊急開顱,去骨瓣減壓術(shù),分別采用顱內(nèi)血腫清除,挫傷壞死腦組織清除術(shù)。術(shù)中腦膨出12例,予以部分腦組織切除內(nèi)減壓。術(shù)后常規(guī)給予重癥監(jiān)護(hù)、脫水,應(yīng)用激素、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞、預(yù)防感染、改善腦循環(huán)等治療。其中15例應(yīng)用亞冬眠、冰毯治療,20例行氣管切開術(shù),所有患者均行腰穿放出血性腦脊液及蛛網(wǎng)膜下腔注氧治療。

2 結(jié)果

存活17例,其中基本正常5例,輕殘8例,重殘 3例,植物生存1例,死亡11例。

3 討論

GCS＜5分特重顱腦損傷在90年代以前病死率很高,近年來(lái)隨著治療手段和方法的不斷完善,生存率已大為提高,如何提高這種傷者的療效,我們?cè)诔Ｒ?guī)治療的同時(shí),重點(diǎn)改進(jìn)并加強(qiáng)了以下幾個(gè)方面的治療措施。

3.1 早期診斷,及時(shí)手術(shù) 患者送到醫(yī)院后,要及時(shí)行頭顱CT檢查,并即刻行手術(shù)治療,手術(shù)時(shí)間越早越好,生存率就越高,生存質(zhì)量就越好[1]。手術(shù)通常采用大骨瓣減壓,有利于顯露,徹底清除血腫及壞死腦組織。本組6例病人由急診科直接送入手術(shù)室開顱搶救成功。回顧性分析表明,關(guān)鍵在于為患者爭(zhēng)取到了寶貴的救命時(shí)間。因此,我們醫(yī)院設(shè)立了專門的搶救小組,配備顱腦損傷急救的設(shè)備,并對(duì)此類病人開辟綠色通道,最大限度地爭(zhēng)取搶救時(shí)間。

3.2 氣管切開 對(duì)預(yù)計(jì)昏迷時(shí)間較長(zhǎng),顱底骨腦脊液漏較嚴(yán)重者以及術(shù)后顱內(nèi)壓仍較高者均早期行氣管切開[2]。本組20例入院后均及時(shí)行氣管切開,吸氧,或用呼吸機(jī)輔助呼吸,維持血養(yǎng)飽和度95%以上,但這類病人氣管切開時(shí)間長(zhǎng),由于下呼吸道直接暴露于外界,易引起肺部感染,這是重型顱腦損傷患者常見死亡原因之一。一些藥品行氣管內(nèi)給藥,經(jīng)肺很快被吸收,氣管內(nèi)用抗生素可以預(yù)防肺炎的發(fā)生,對(duì)肺炎的治療亦有明顯的療效。

3.3 蛛網(wǎng)膜下腔注氧 術(shù)后換藥拔除顱內(nèi)引流管后,第2天即開始行腰椎管穿刺,放出血性腦脊液,同時(shí)注入氧氣10～20 mL,使沉積顱底和蛛網(wǎng)膜下腔的紅細(xì)胞沖洗凈和沖破粘連。由于腦脊液放出及溢出,注氧后的內(nèi)“占位”并未增加,顱內(nèi)壓不會(huì)升高。由于顱內(nèi)氧氣壓增加,可改善腦代謝,減輕腦水腫,改善腦微循環(huán),從而使腦功能得以恢復(fù)。

3.4 早期腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持 此可預(yù)防腸道黏膜的萎縮,促進(jìn)其功能的恢復(fù),防止腸道細(xì)菌易位,減少感染率。但重型顱腦損傷病人早期胃排空延遲,使患者不能很好地耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),鼻飼管如能通過幽門進(jìn)入空腸,則可明顯減少返流等不良反應(yīng)。我們根據(jù)病人情況,從術(shù)后3 d開始少量多次鼻飼各種營(yíng)養(yǎng)湯及清水。

3.5 重視并發(fā)癥的處理 正確處理并發(fā)癥也是治療成功的關(guān)鍵所在,顱腦損傷的患者血糖普遍升高,傷情越重,血糖升高越預(yù)明顯,病人的致殘率和病死率就越高,因此傷后早期要連續(xù)監(jiān)測(cè)血糖。并盡量不選用引起高血壓、高血糖的藥物和液體,常規(guī)使用胰島素,可改善此類病人的預(yù)后[3]。

由于顱腦損傷易并發(fā)上消化道應(yīng)激性潰瘍及出血,我們?cè)谔幚泶祟惒∪藭r(shí)常規(guī)使用泮托拉唑或奧美拉唑靜滴,一旦出現(xiàn)上消化道出血,我們首選洛賽克治療。

[1]薛懷安,段國(guó)升,張紀(jì),等.特重型顱腦損傷急診室開顱減壓37例報(bào)告[J].中華創(chuàng)傷雜志,1994,10(2):81-82.

[2]鄭則,馬軍,唐國(guó)慶,等.重型顱腦損傷256例臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2006,9(6):92.

[3]John A,Pietropaoli MD,Frederick B.The deleterious effects of intraoperative hy potension on outcome in patients with severe head injuries[J].J Trauma,1992,33:403-409.