李偉紅,何 英

(1.松原市中心醫(yī)院 老年病科,吉林 松原138000;2.前郭縣縣醫(yī)院 神經(jīng)科,吉林 松原138000)

以往認(rèn)為典型的腦干梗死主要癥狀為頭暈、眼震、眼肌麻痹、發(fā)音不清、飲水返嗆、交叉感覺(jué)障礙、四肢癱瘓伴有意識(shí)改變、但目前臨床上不典型的腦干梗死逐漸增多,許多表現(xiàn)為頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)的梗死,給診斷帶來(lái)了困難。

1 資料與方法

1.1一般資料收集2006年5月到2010年6月在我科住院病人中12例以大腦半球梗死收住入院的最后通過(guò)頭顱的MRI擴(kuò)散加權(quán)成像DWI診斷為急性腦干梗死。男7例女5例年齡46-84歲平均年齡是65歲,既往有高血壓病史9例,糖尿病2例,房顫2例,高血脂3例,如病例1,男,76歲平素有高血壓、糖尿病病史多年,突然因右側(cè)肢體活動(dòng)不靈,伴言語(yǔ)不清,18小時(shí)而入院,入院前一日晨時(shí)發(fā)現(xiàn)右下肢活動(dòng)不靈,但能下床活動(dòng),走路拖拉,當(dāng)日的下午,左下肢無(wú)力加重不能站立,伴有流涎,語(yǔ)言欠流利,無(wú)頭痛及頭暈,無(wú)引水嗆咳及意識(shí)改變,糖尿病及高血壓病十年,皮下注射諾和靈30R控制血糖,血糖控制不理想,尿蛋白2+,住院病史前有過(guò)兩次頭暈,視力不清,未予處理,癥狀自行緩解,查體:血壓170/90 mmHg,神清、語(yǔ)言欠流利,雙眼球活動(dòng)自如,眼瞼閉合有力,雙側(cè)瞳孔等大,直徑是2.5 mm,動(dòng)脈硬化眼底,右側(cè)鼻唇溝淺,伸舌尖右偏,咽反射存在,喉發(fā)音正常,右上下肢肌力Ⅲ+,肌張力略低,腱反射存在,右側(cè)Babinski sigh(+),深淺感覺(jué)正常。左側(cè)的肢體感覺(jué)肌力反射均正常。未引出病理反射,入院當(dāng)時(shí)頭顱CT未見(jiàn)新鮮的病灶,給予改善循環(huán),抗血小板治療,病情逐漸加重,遂行頭顱的MRI,左側(cè)的橋腦的上部,見(jiàn)一類圓型長(zhǎng)T1,長(zhǎng)T2的信號(hào)影,無(wú)明顯的占位效應(yīng),血糖是11.4 mmOI/L故診斷為腦干梗死,給予調(diào)整治療方案。

例2.女72歲因左側(cè)肢體無(wú)力一天而入院,患者與夜間口渴時(shí)感覺(jué)左手無(wú)力,未引起重視,第二天早上不能下床,同時(shí)伴有口角偏斜,無(wú)頭暈及頭痛,無(wú)神志改變及發(fā)燒,平素有高血壓病史,近一個(gè)月來(lái)時(shí)有頭暈,視物不清,在當(dāng)?shù)卦\所靜點(diǎn)銀杏達(dá)莫,癥狀一度好轉(zhuǎn),查體:血壓160/90 mmHg,神志清、語(yǔ)言欠流利,雙眼球活動(dòng)自如,無(wú)周?chē)悦姘c,雙側(cè)瞳孔等大同圓,直徑是3 mm,左側(cè)鼻唇溝淺,伸舌舌尖右偏,咽反射存在,喉發(fā)音正常,左側(cè)上下肢肌肌力Ⅲ+,肌張力略高,腱反射正常,左側(cè) Babinski sigh(+),深淺感覺(jué)正常,頭顱MRI左側(cè)腦橋上部見(jiàn)T1、長(zhǎng)T2的信號(hào)影,無(wú)占位效應(yīng)。血粘度高,肝腎功能正常,

例3.68歲女因左側(cè)上下肢麻木伴頭后枕部不適一周,來(lái)我院門(mén)診查體,神經(jīng)系統(tǒng)沒(méi)有定位體癥,行頭顱CT僅見(jiàn)基底節(jié)陳舊性腔梗,頸椎間盤(pán)輕度突出,給予減輕水腫及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療約一周,病人病情無(wú)好轉(zhuǎn),出現(xiàn)了右下肢無(wú)力,上肢精細(xì)動(dòng)作不能,伴有言語(yǔ)不清,行頭顱MRI左側(cè)腦橋上部,見(jiàn)長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2的信號(hào)影,無(wú)占位效應(yīng),給予按腦干梗死治療,病情好轉(zhuǎn)。

另外9例患者均有類似的癥狀和病史,如病前一過(guò)錐基底動(dòng)脈供血不足的癥狀,有的類似偏側(cè)麻木,睡眠發(fā)病的5例,頭痛發(fā)熱1例,多動(dòng)1例,高血壓7例,糖尿病病史的3例,房顫2例,2例伴有呃逆結(jié)果12例患者痊愈2例,好轉(zhuǎn)7例,自動(dòng)出院2例,死亡1例。總結(jié)非典型的腦干梗死癱瘓重,意識(shí)障礙清的癥狀。

2 討論

腦干梗死以交叉癱為特征,即病灶同側(cè)的顱神經(jīng)癱及對(duì)側(cè)肢體的上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)源癱,因腦干的神經(jīng)核較密集,腦梗死常有腦神經(jīng)核和錐體同時(shí)受損,出現(xiàn)交叉癱,而出現(xiàn)非交叉癱的可能性較少,這12例非交叉癱的病人,均經(jīng)頭顱MRI的診斷為腦干梗死,梗死灶均處于腦橋上斷的錐基底部的內(nèi)側(cè),此處為基底動(dòng)脈吻側(cè),發(fā)生的旁中央支供血,此處血管細(xì)小,供血面積小,血管梗死后梗死灶小,水腫較輕,此處的腦神經(jīng)核較稀疏,梗死區(qū)僅有皮脂頸髓束纖維、皮質(zhì)核束及皮質(zhì)腦橋束下行,而無(wú)腦神經(jīng)核存在,完全有可能不出現(xiàn),腦神經(jīng)核受損,而動(dòng)眼神經(jīng)核和滑車(chē)神經(jīng)核的神經(jīng)纖維,在中腦已經(jīng)交叉到對(duì)側(cè),而到下面的神經(jīng)核去的皮質(zhì)核束纖維尚未交叉,所以有可能損傷尚未交叉的皮質(zhì)核束,出現(xiàn)了病灶對(duì)側(cè)面舌癱瘓,總之,此處的腦梗死可出現(xiàn)下述的幾種情況:(1)皮質(zhì)頸髓束受損,出現(xiàn)病灶對(duì)側(cè)的肢體上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱;(2)尚未交叉的皮質(zhì)核素受損,因只有舌下神經(jīng),和面神經(jīng)的一下半受單側(cè)支配。故僅出現(xiàn)對(duì)側(cè)中樞性面舌癱;(3)皮脂腦橋束受損,因同時(shí)有錐體束受損出現(xiàn)的對(duì)側(cè)偏癱。共濟(jì)失調(diào)被掩蓋。

綜上所述對(duì)于急性腦血管患者,有中風(fēng)危險(xiǎn)因素的,特別是患有糖尿病的TCD表現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈血流與錐基底動(dòng)脈皆有異常,即使病人無(wú)腦干梗死的典型的臨床表現(xiàn),應(yīng)及時(shí)行頭顱的MRI檢查,以防止漏診。