朱 楹

(吉林省腦科醫(yī)院,吉林 四平136000)

資料統(tǒng)計(jì)腦橋出血約占腦出血的10%,占腦干出血的79%以上,是神經(jīng)科的急重癥。腦橋出血起病急、病情兇險(xiǎn),致殘率和死亡率極高,臨床癥狀復(fù)雜,預(yù)后差。頭部CT、MRI的檢查結(jié)果,提示出血部位及出血量是治療方案,及影響預(yù)后的關(guān)鍵。腦橋出血:通常為突然起病的深昏迷狀態(tài),而無任何預(yù)感或頭痛,可在數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡。雙側(cè)錐體束征和腦強(qiáng)直常見。早期表現(xiàn)病灶側(cè)面癱,對側(cè)肢體癱瘓。

1 臨床資料

本組挑選我院2005年5月-2009年5月收治的腦橋出血患者32例,男性,21例,年齡35-80歲,平均年齡56.25歲。發(fā)病入院時(shí)間3-60 h。統(tǒng)計(jì)如下。

其中40歲以下4例,既往有高血壓史16例,急性起病18例,亞急性12例,其中動態(tài)下發(fā)病20例,靜態(tài)下發(fā)病10例,嘔吐5例,顏面及肢體麻木17例,抽搐2例,頭暈或眩暈8例,視力不清或復(fù)視3例。

1.1主要體征重度意識障礙10例,輕度3例,高熱5例,針尖狀瞳3例,瞳孔不等大8例,核下性面癱5例,球麻痹11例,共濟(jì)失調(diào) 7例,四肢癱8例,重偏癱5例,輕偏癱11例,上視障礙4例,頸抵抗2例,眼球浮動3例,核性眼肌麻痹7例,核間性眼肌麻痹7例,一個(gè)半綜合征3例,腦強(qiáng)直雙側(cè)Babinski征(+)雙側(cè)chddock征(+)6例,一側(cè)肢體不自主運(yùn)動1例。血壓超過180/110 mmHg28例,神志不清、急性病容、雙側(cè)病理征陽性9例。

1.2影像學(xué)檢查資料32例患者入院急診均進(jìn)行CT或MRI檢查證實(shí)腦橋出血。出血部位:腦橋基底部8例,被蓋部15例,基底被蓋部9例。雙側(cè)腦橋均波及4例,橋中腦出血2例,波及全腦干 2例,破入腦室2例。出血量＜5 ml,20例,5 ml-20 ml 12例,其中出血量1ml以下1例,腦橋局灶性出血(出血量20 ml)1例。

2 結(jié)果

出血量＞5 ml 12例中死亡9例(75%),出血量＜5 ml 20例,均存活。

3 討論分析

腦橋出血患者約占急性出血性卒中的10%,主要的病因?yàn)楦哐獕翰?。高血壓可加重、加速或引致腦小動脈玻璃樣變或纖維素樣壞死,均可由于某些誘因(諸如情緒劇烈波動或過度體力勞累而引起血壓劇升,導(dǎo)致血管壁不能承受其壓力而破裂出血)。腦橋部位的血管畸形也可引起破裂出血。動脈炎、血液病等破裂出血均屬罕見原因。

腦橋出血導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度的意識障礙,主要是由于腦橋被蓋部網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激動系統(tǒng)受損所致(上行網(wǎng)狀激動系統(tǒng)彌散地投射到大腦皮層后,不直接引起感覺,主要是維持大腦皮層興奮性,維持覺醒,故上行網(wǎng)狀激動系統(tǒng)是維持機(jī)體意識狀態(tài)的基礎(chǔ),只要血腫損傷或壓迫腦橋上行網(wǎng)狀激動系統(tǒng)就可以出現(xiàn)意識障礙)。本組Glasgow-Pittsburgh昏迷評分,表明GCS＜=15分者,死亡率高;GCS＞15分者,死亡率低。本組表明發(fā)病時(shí)意識障礙程度對預(yù)后有顯著影響。

腦橋由基底動脈腦橋支供血。腦橋支包括旁中央動脈、長旋動脈和短旋動脈。腦橋旁中央動脈供應(yīng)腦橋旁中線結(jié)構(gòu);短旋動脈供應(yīng)腦橋腹外側(cè)部的外3/5包括橋臂;長旋動脈供應(yīng)腦橋被蓋部上部結(jié)合臂。通常,動脈分支點(diǎn)發(fā)生再被蓋與基底部連接處,被蓋由旋支的側(cè)穿支動脈供應(yīng),基底部由旁中央動脈供應(yīng),而長旋動脈分布區(qū)較少,因此,腦橋出血是旁中央動脈和短旋動脈的側(cè)穿支破裂出血所致。血腫發(fā)生在旁中央動脈分布區(qū)為最多,故旁中央動脈又有腦橋出血動脈之稱。該支有基底動脈主干發(fā)出后突然變細(xì),血流方向與主干相反,造成壓力大、血量大、回旋多的潛在危險(xiǎn),易受血壓波動的影響而破裂。

被蓋部出血15例,出血量相對小,起病時(shí)昏迷少,癥狀輕,以顱神經(jīng)損害為主,死亡率低。基底被蓋部出血量大,波及范圍廣,多數(shù)起病時(shí)或數(shù)小時(shí)內(nèi)昏迷,常伴有高熱及應(yīng)激性消化道出血,四肢癱或強(qiáng)直性抽搐等癥狀,預(yù)后較差?；妆簧w部出血9例全部死亡。超出腦橋范圍的出血患者預(yù)后更差。從上述可以看出,被蓋部出血死亡率低,預(yù)后相對較好,這可能與其解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)(腦橋被蓋為第四腦室底上部,較寬大,不易引起腦脊液循環(huán)障礙;腦橋被蓋為一”靜區(qū)”,出血時(shí)組織水腫和功能損害不明顯;腦橋被蓋出血后對延髓的壓迫相對輕;背側(cè)部血腫對基底部的錐體束等一些重要傳導(dǎo)纖維損傷較輕)。

還有丘腦下部是整個(gè)神經(jīng)系統(tǒng)中體溫調(diào)節(jié)的主要部位,橋腦出血常阻斷丘腦下部對體溫的正常調(diào)節(jié)而使體溫嚴(yán)重上升,呈持續(xù)高熱狀態(tài)。本組死亡者中有5例體溫升高,其中2例超過40度而生存患者體溫均正常。因此,早期出現(xiàn)高熱預(yù)示預(yù)后不良。

極少量腦橋出血無臨床癥狀,出血量＜0.5 ml的腦橋出血如位于腦橋被蓋部可表現(xiàn)為構(gòu)音障礙-手笨拙綜合征,可稱為腔隙出血。而事實(shí)表明出血量＜0.5 ml預(yù)示預(yù)后相對良好。

總之,腦橋是人體很多生命中樞的所在,腦橋出血的患者臨床表現(xiàn)極復(fù)雜,嚴(yán)重典型腦橋出血表現(xiàn)為很快進(jìn)入深昏迷,雙側(cè)瞳孔改變,雙側(cè)肢體癱瘓,呼吸障礙,高熱等。死亡率極高,通常在短時(shí)間內(nèi)死亡。通過CT掃描很多小量的腦橋出血得到及時(shí)診斷,這類病人神志清楚,只有輕度腦干癥狀,及時(shí)治療后恢復(fù)較好。對于腦橋出血的患者,出血部位及出血量的準(zhǔn)確判斷是指導(dǎo)治療預(yù)后的關(guān)鍵參考指標(biāo)。臨床治療:調(diào)控血壓,脫水降低顱內(nèi)壓,控制血管源性腦水腫,局部亞低溫,抗炎,保護(hù)腦組織(預(yù)防喪失腦干自主功能進(jìn)入腦死亡),康復(fù)治療,是患者預(yù)后良好的關(guān)鍵。

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