林發(fā)成,劉國安,王 新

(吉林琿春礦務(wù)局總醫(yī)院骨科,吉林琿春133300)

隨著交通的快速發(fā)展,大規(guī)模礦難發(fā)生,高能量損傷出現(xiàn)幾率增多,多發(fā)傷出現(xiàn)增多,要求門診、急診醫(yī)生能夠快速準確診斷出患者的各種傷情,及時的搶救對提高生存率,減少并發(fā)癥意義重大。現(xiàn)在各醫(yī)院分科越來越精細,基層醫(yī)院醫(yī)生經(jīng)驗不足,在急診對多發(fā)傷診斷很容易出現(xiàn)對傷情的判斷不全面,診斷很容易出現(xiàn)漏診。我們對多年來出現(xiàn)的12例漏診病例出現(xiàn)的原因進行分析和歸納,找出漏診的原因,進一步提高大家對多發(fā)傷發(fā)生容易出現(xiàn)漏診疾病的認識,提高診斷率,避免給患者帶來更多的痛苦,甚至出現(xiàn)死亡的嚴重后果。

1 臨床資料

本組病例12人,男11例,女1例。3例為多發(fā)肋骨骨折血氣胸和1例為胸12椎體骨折脫位伴有截癱出現(xiàn)膈疝漏診,胸椎骨折脫位的患者在一周后拍片后確診,2例第8肋以下骨折的血氣胸患者在2周后出現(xiàn)消化不良、惡心、嘔吐后拍片后定診。1例在22天后確診。2例為頭部外傷出現(xiàn)頸椎骨折脫位漏診。骨折脫位皆沒有神經(jīng)癥狀,2例患者在7天和12天后確診。3例為多發(fā)肋骨骨折,骨盆骨折,腰椎骨折和1例腦外傷,出現(xiàn)的脾破裂漏診,肋骨骨折皆有左側(cè)8肋以下的肋骨骨折。腦外傷為昏迷患者。在傷后6到12小時經(jīng)腹穿,B超發(fā)現(xiàn)。2例多發(fā)四肢骨折,骨盆骨折,腦挫裂傷,血氣胸患者出現(xiàn)的小腸、結(jié)腸破裂的漏診。1例在傷后8小時發(fā)現(xiàn),1例在12小時發(fā)現(xiàn),早期腹穿,B超皆沒發(fā)現(xiàn)。

4例膈疝患者在后期發(fā)現(xiàn)后經(jīng)手術(shù)治療后皆康復(fù)痊愈。2例頸椎骨折脫位患者經(jīng)顱骨牽引復(fù)位后,頸部石膏固定后好轉(zhuǎn)。脾破裂患者2例經(jīng)手術(shù)后痊愈,1例因傷情較重死亡。小腸破裂患者手術(shù)后痊愈,結(jié)腸破裂患者因病情較重,出現(xiàn)多器官功能衰竭死亡。

2 討論

多發(fā)傷是現(xiàn)代醫(yī)院經(jīng)常出現(xiàn)的急診外傷,而且多為重傷,常常危及患者的生命,因其傷勢嚴重,病情復(fù)雜,就診緊急,容易出現(xiàn)誤診漏診,對傷者準確的診斷和及時的治療非常必要。我們對12例出現(xiàn)的一些漏診病例進行分析歸納總結(jié)了一些經(jīng)驗,供大家參考。

多發(fā)傷的受傷機制,對疾病的診斷很重要,臨床醫(yī)生在急診時容易忽視對病史的詢問,往往注重病人當時的自身感受,或者只對病史簡單詢問,對病人具體受傷部位,受力的大小,受傷的時間,受傷的過程,現(xiàn)場的處理方式,院前的各種處理急救方式,到達醫(yī)院的搬運方法沒有全面的了解,對疾病的診斷有很大影響,在醫(yī)院就診時在最短的時間里應(yīng)該有充分的了解,這樣才能對病情有最基本的認識,可以減少漏診率。本組病例存在對受傷部位了解不全面,對受傷部位受力的強度了解不充分,對傷情判斷出現(xiàn)誤差。對受傷時間的明確也很重要,在脾破裂較小損傷,腸破裂口較小,早期腹部癥狀較輕,腹部穿刺,B超往往檢查不出,病人有血氣胸,不能站立腹透,容易出現(xiàn)漏診。

對于多發(fā)傷漏診的疾病,常為臨床癥狀表現(xiàn)不明顯,病人自主癥狀表現(xiàn)不明顯的疾病,這要求臨床醫(yī)生對已經(jīng)明確診斷的疾病可能出現(xiàn)的其他繼發(fā)的損傷有一個充分的估計。否則很容易出現(xiàn)檢查過程中的遺漏。

本組病例出現(xiàn)的漏診原因與此有很大關(guān)系,對于頭部外傷的患者,有過屈,過伸,及旋轉(zhuǎn)傷的患者,應(yīng)當考慮頸椎損傷的可能性,應(yīng)當常規(guī)做頸椎正側(cè)位像檢查。對于沒有神經(jīng)癥狀的患者容易漏診,本組2例頸椎骨折脫位患者沒有神經(jīng)癥狀。多發(fā)傷時其他傷的痛苦容易掩蓋癥狀不明顯傷處。對于多發(fā)肋骨骨折,血氣胸患者,在胸8以下的肋骨骨折應(yīng)當注意可能出現(xiàn)膈疝的可能,膈肌的破裂后出現(xiàn)膈疝可以在當時出現(xiàn),也可以在過后出現(xiàn),本組病例在傷時的胸部平片皆未觀察到,傷后的不同時間才發(fā)現(xiàn),而且膈疝早期癥狀較輕,不容易發(fā)現(xiàn),多發(fā)肋骨骨折患者應(yīng)當及時反復(fù)檢查胸片,以免漏診,尤其出現(xiàn)消化道癥狀時,或者胸外傷好轉(zhuǎn)后再次出現(xiàn)胸部癥狀時要注意檢查。在左側(cè)8至12肋骨折時,或者左側(cè)下胸部外傷存在時要注意脾破裂的可能性,大量出血容易診斷,小量出血時容易漏診,且血液對腹膜刺激較輕,應(yīng)仔細B超檢查、腹腔穿刺及腹腔灌洗檢查,必要時應(yīng)反復(fù)檢查。對于腹部小腸破裂,結(jié)腸破裂漏診的患者,是由于病人多發(fā)傷,破裂口較小,腹部癥狀輕,脊柱骨折不能站立腹部透視,受傷早期腹部穿刺未能抽出漏出物,其他較嚴重的傷情掩蓋了它的表現(xiàn)。傷后應(yīng)當密切觀察腹部情況的變化,及時重復(fù)各項檢查,以免漏診。

對于患者的體格檢查應(yīng)當全面徹底,,在患者休克已糾正,身體條件允許的前提下,各項輔助檢查應(yīng)當全面。尤其在腦外傷昏迷的患者更應(yīng)該全面檢查,因為一些體征很容易被掩蓋,各種反射消失,很容易漏診。應(yīng)常規(guī)進行頭部CT,頭部正側(cè)位片,胸部平片,胸腹聯(lián)透,腹部胸部多發(fā)B超檢查,合并休克患者應(yīng)常規(guī)行骨盆平片檢查。常規(guī)檢查沒有發(fā)現(xiàn)問題的可進一步行CT檢查。對于頑固性休克,出現(xiàn)反常呼吸,血尿患者,應(yīng)當注意可能出現(xiàn)其他部位的損傷。傷患者就診時較急,往往最明顯的傷情表現(xiàn)突出,其他癥狀表現(xiàn)不明顯,醫(yī)生應(yīng)該頭腦冷靜,在進行搶救的同時,對患者應(yīng)做全面檢查。避免漏診發(fā)生。

總之,對于多發(fā)傷患者應(yīng)當引起注意,其特點是一是受傷部位多,二是傷情復(fù)雜,三是傷情重,容易漏診。漏診率在百分之12-15,其原因主要是,病人意識多有障礙,病史采集困難,深在隱藏的癥狀容易不被發(fā)現(xiàn),只重視局部損傷,對合并癥重視不夠,腹部空腔臟器容易漏診,檢查不全面。對相關(guān)損傷可能出現(xiàn)的繼發(fā)損傷估計不足。因此對受傷機制要有全面了解,對明顯可以診斷的傷情注意的同時,應(yīng)注意可能發(fā)生其他隱蔽的傷情,通過已知的病情作出判斷可能有的未知病情,通過全面的身體檢查,和客觀的輔助檢查,對傷者有個全面?zhèn)樵\斷,以避免漏診發(fā)生。