孫 鐃,許 寧,安 偉,傅耀文,王金國,王偉剛,高寶山,陳 博

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院泌尿系統(tǒng)疾病診治中心,吉林長春130021)

膀胱腫瘤的準(zhǔn)確臨床分期對選擇適當(dāng)治療方法和改善預(yù)后十分重要。但單從影像學(xué)檢查及膀胱鏡檢查均無法準(zhǔn)確判斷腫瘤是否已侵及膀胱肌層[1]。對于術(shù)前診斷為“淺表性膀胱癌”的患者,行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(TURB)的同時,在原有腫瘤基底部切取肌層組織塊分送病理組織學(xué)檢查,根據(jù)膀胱腫瘤基底部肌層是否受到癌組織浸潤,結(jié)合患者的個人一般狀況,選擇合適的進(jìn)一步治療方案?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院在1995年3月到2005年3月期間內(nèi)收治的術(shù)前診斷為“淺表性膀胱癌”的199例患者為第一組。其中男性患者110例,女性患者89例,年齡在19歲-92歲,平均年齡51歲。患者術(shù)前均行膀胱鏡檢查,術(shù)后病理診斷為移行上皮細(xì)胞癌181例,乳頭狀瘤13例,腺癌5例。全部患者均行經(jīng)典術(shù)式的經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(切除深度達(dá)膀胱黏膜下層及淺肌層,切除范圍為腫瘤周圍直徑2.0厘米范圍的正常膀胱黏膜);在2006年5月至2009年1月期間內(nèi)收治的術(shù)前診斷為“淺表性膀胱癌”患者中,行經(jīng)尿道診斷性膀胱腫瘤電切術(shù)的82例患者為第二組。其中男性患者52例,女性患者30例,年齡在22歲82歲,平均年齡52歲。所有患者術(shù)前均行膀胱鏡檢查,術(shù)后病理診斷為移行上皮細(xì)胞癌80例,乳頭狀瘤1例,腺癌1例。兩組患者術(shù)前均行泌尿系超聲、膀胱CT和/或MRI檢查,并行消化系超聲及胸部正側(cè)位平片,術(shù)前均診斷為“淺表性膀胱癌”,無局部及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

1.2 治療方法 患者在連續(xù)腰硬聯(lián)合麻醉下或全麻下,應(yīng)用5%葡萄糖注射液為灌洗液,膀胱內(nèi)灌注液體量控制在100-150 ml左右,使膀胱適量充盈。第一組病例,全部行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(經(jīng)典術(shù)式):用環(huán)型電極切除腫瘤,切除腫瘤基底部的黏膜下層及淺肌層,切除腫瘤周圍直徑2.0 cm范圍的正常膀胱黏膜,將切除的腫瘤組織碎塊抽吸出膀胱;第二組病例,采用環(huán)型電極切除膀胱腫瘤,深度至黏膜下層及淺肌層,切除腫瘤周圍直徑2.0 cm范圍的正常膀胱黏膜,然后將切除的腫瘤組織塊抽吸出膀胱,檢查膀胱內(nèi)無殘留組織碎塊后,在原膀胱腫瘤基底部切取肌層組織,分送病理組織學(xué)檢查。術(shù)后兩組患者均應(yīng)用絲裂霉素20 mg,規(guī)律膀胱灌注治療。

2 結(jié)果

第一組的199例患者中,術(shù)后規(guī)律絲裂霉素膀胱灌注,四年內(nèi)每三個月復(fù)查膀胱鏡一次。術(shù)后隨訪1年至9年半。其中有69例不同時期失訪,隨訪率65.33%。術(shù)后兩年內(nèi)膀胱癌原位復(fù)發(fā)6例,術(shù)后5年、7年膀胱內(nèi)無腫瘤復(fù)發(fā),而出現(xiàn)盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及全身骨轉(zhuǎn)移2例。術(shù)前診斷為“淺表性膀胱癌”,根據(jù)術(shù)后隨訪復(fù)查結(jié)果及治療,考慮術(shù)前應(yīng)診斷為“浸潤性膀胱癌”的發(fā)生率為4.02%(8/199)。第二組的82例患者中,74例腫瘤基底部未受到癌組織侵及,術(shù)后規(guī)律應(yīng)用絲裂霉素膀胱灌注,每三個月復(fù)查膀胱鏡一次。術(shù)后隨訪兩年,有5例失訪,隨訪率93.24%(69/74),無膀胱腫瘤原位復(fù)發(fā),復(fù)查中未發(fā)現(xiàn)腫瘤進(jìn)展為浸潤性膀胱癌,無盆腔淋巴轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移;8例術(shù)后病理證實腫瘤基底部肌層有癌組織,術(shù)后更正診斷為“浸潤性膀胱癌”。經(jīng)尿道診斷性膀胱腫瘤電切對于術(shù)前診斷為“淺表性膀胱癌”患者術(shù)后診斷為“浸潤性膀胱癌”的陽性診出率為9.75%(8/82)。5例患者同意進(jìn)一步手術(shù)治療。其中3例患者在術(shù)后2-4周身體狀態(tài)調(diào)整良好后,行膀胱全切、回腸膀胱術(shù),術(shù)后規(guī)律隨訪,盆腔未見腫大淋巴結(jié),無腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,至今仍存活;2例患者因高齡(分別為82歲及79歲)因素,身體一般狀況較差,不能耐受膀胱部分切或膀胱全切除術(shù),在術(shù)后2-4周,待患者身體一般狀態(tài)穩(wěn)定后,二次行徹底性經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)。術(shù)后1例健在,膀胱內(nèi)腫瘤無復(fù)發(fā),未出現(xiàn)轉(zhuǎn)移征象;1例于二次術(shù)后8個月因心腦血管意外死亡(死亡之前復(fù)查未見膀胱腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移)。3例患者拒絕進(jìn)一步手術(shù)治療,2例患者于術(shù)后6個月復(fù)查,發(fā)現(xiàn)膀胱腫瘤復(fù)發(fā),1例行膀胱全切、回腸膀胱術(shù),術(shù)后隨訪未見轉(zhuǎn)移,目前仍存活;另1例二次行徹底性經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù),于二次術(shù)后2年半出現(xiàn)全身轉(zhuǎn)移死亡。1例患者拒絕行手術(shù)治療,術(shù)后隨訪,于1年半后因肺轉(zhuǎn)移死亡。

3 討論

膀胱癌術(shù)前準(zhǔn)確分期比較困難,現(xiàn)階段我們對于淺表性膀胱腫瘤仍以TURB為主要手術(shù)治療方式,而浸潤性膀胱腫瘤根據(jù)腫瘤的大小、侵及深度、局部淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處是否存在轉(zhuǎn)移采取膀胱部分切、膀胱全切、及姑息性TURB。有研究表明,對膀胱腫瘤電切組織行病理檢查,有約9%-49%的分期被低估,增加了早期復(fù)發(fā)和進(jìn)展的風(fēng)險[2]。我們在第一組病例中,采取了以往經(jīng)典術(shù)式的TURB,術(shù)后隨訪(除外失訪患者)發(fā)現(xiàn),至少有8例患者術(shù)前膀胱腫瘤的分期錯誤,延誤了最佳的治療時期,相對的縮短了患者的無瘤生存率。第二組病例中,我們首先選擇的手術(shù)方式是切除膀胱腫瘤至淺肌層,徹底抽吸出腫瘤組織碎塊后,再電切腫瘤基底部肌層組織活檢,根據(jù)術(shù)后腫瘤基底部病理,明確膀胱肌層是否受到癌侵及,從而達(dá)到準(zhǔn)確分期,決定進(jìn)一步治療的目的。第二組病例中4例行膀胱全切、回腸膀胱術(shù)的患者,目前存活至今已2年半左右,隨訪,未見膀胱癌復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移,目前生活質(zhì)量良好。膀胱癌早期診斷、準(zhǔn)確分期、采取適合的手術(shù)術(shù)式,在很大程度上能提高膀胱腫瘤患者的無瘤生存率,改善術(shù)后生活質(zhì)量。有學(xué)者建議行膀胱腫瘤的再次電切,從而提高膀胱癌的準(zhǔn)確分期,提高患者的無瘤生存率[3],但這樣增加了患者的治療費用和麻醉及手術(shù)并發(fā)癥的危險。故筆者認(rèn)為,經(jīng)尿道診斷性膀胱腫瘤電切術(shù)應(yīng)取代經(jīng)典的經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)。在經(jīng)泌尿系超聲、膀胱CT、膀胱MRI和/或膀胱鏡檢查診斷為“淺表性膀胱癌”的患者中,行常規(guī)膀胱腫瘤電切的基礎(chǔ)上,切取原有膀胱腫瘤基底部肌層組織活檢,對臨床診斷為“淺表性膀胱癌”給予正確評估,改善疾病的預(yù)后有顯著的幫助。

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