佟凌霞，陳麗萍，王 輝

(1.吉林省腫瘤醫(yī)院 超聲科，吉林 長春130012；2.吉林大學第一醫(yī)院 心血管中心，吉林 長春130021)

乳腺是成對器官，共同暴露于相同的致癌環(huán)境里，可以同時或先后發(fā)生癌變，稱雙側(cè)原發(fā)性乳腺癌(bilateral primary breast cancer，BPBC)，包括同時性(間隔≤6個月)和異時性(間隔＞6個月)兩種類型。乳腺癌是婦女中最常見的惡性腫瘤。近年來，雙側(cè)原發(fā)性乳腺癌有逐年增加的趨勢，對于雙側(cè)原發(fā)性乳腺癌的臨床報道也略有增多[1，2]，但有關超聲診斷方面的報道較少見。本文分析23例雙側(cè)原發(fā)性乳腺癌患者的臨床、病理及超聲聲像圖特征，加以分析總結(jié)，旨在探討超聲對于早期發(fā)現(xiàn)對側(cè)原發(fā)性乳腺癌的價值。

1 資料與方法

1.1 雙側(cè)原發(fā)性乳腺癌的診斷標準[3](1)雙側(cè)乳腺癌病理組織類型不同。(2)乳腺癌中分別找到原位癌成分。(3)雙側(cè)乳腺癌病理組織類型相同者，先發(fā)側(cè)無局部復發(fā)，無淋巴道轉(zhuǎn)移及其他遠處轉(zhuǎn)移。(4)原發(fā)癌多在外上象限，生長在乳腺中，邊界不清，常有浸潤；轉(zhuǎn)移癌多見于對側(cè)乳腺內(nèi)側(cè)或尾部脂肪組織中，呈膨脹性生長，常為多發(fā)。(5)第一原發(fā)乳腺癌治療5年以上，對側(cè)發(fā)生的乳腺癌。

1.2 資料 雙側(cè)同時性乳腺癌共15例，年齡42-68歲，平均55歲，均為女性。雙側(cè)均可觸及腫物13例，一側(cè)觸及腫物，另一側(cè)未明顯觸及腫物2例。雙側(cè)異時性乳腺癌8例，第一癌與第二癌手術間隔時間1-5年，首發(fā)左乳5例，首發(fā)右乳3例。所有病例均經(jīng)手術后病理證實。

1.3 方法 采用百勝DU6、PHILIPS-IU22、TOSHIBAAplio-XG型彩色超聲診斷儀，探頭頻率為7-12 MHz檢查時，患者取平臥位，將探頭直接輕放在乳房表面，以乳頭為中心，依次在乳腺內(nèi)外上下四個象限掃查，雙側(cè)腋窩常規(guī)掃查。觀察腫塊的位置，形態(tài)，大小，邊緣，內(nèi)部回聲和鈣化，后方回聲改變與周圍組織關系等。然后采用彩色多普勒觀察腫塊周邊及內(nèi)部有無血流、血流多少、及具體分布情況。根據(jù)彩色血流信號的豐富程度分為以下四個等級Adler法，0級：腫塊內(nèi)未見血流信號；1級：為少量血流，可見1-2個點狀血管，管徑〈1 mm；2級：為中等血流，可見一條主要血管，其長度超過病灶的半徑或幾條小血管；3級：豐富血流，可見四條以上血管或血管相互連通交織成網(wǎng)狀[4]。0-1級多為良性，2-3級多為惡性。調(diào)整脈沖重復頻率為5 cm/s，取樣容積為2-3 mm，聲束與血流入射夾角≤60°，獲得動脈血流頻譜，測量收縮期流速蜂值(PSV)，阻力指數(shù)(RI)。

2 結(jié)果

2.1 雙側(cè)同時性原發(fā)性乳腺癌

超聲聲像圖表現(xiàn)：雙側(cè)同時發(fā)生的乳腺癌的15例患者中，有13例經(jīng)超聲診斷考慮為雙乳癌。雙側(cè)均可觸及腫物的13例患者中，有7例雙側(cè)均表現(xiàn)為不整形弱回聲或低回聲，邊界不清，內(nèi)部回聲不均，部分伴有針簇樣鈣化，部分后方伴聲衰；有2例表現(xiàn)為一側(cè)不整形弱回聲或低回聲，邊界不清，內(nèi)部回聲不均，部分伴有針簇樣鈣化，另一側(cè)為類圓形的實質(zhì)性弱回聲，邊界尚清，無包膜，內(nèi)部回聲均勻；有4例表現(xiàn)為一側(cè)不整形弱回聲或低回聲，邊界不清，內(nèi)部回聲不均，部分伴有針簇樣鈣化，部分后方伴聲衰，另一側(cè)為局限性增厚的腺體組織內(nèi)可見一定范圍的針簇樣鈣化，或沿導管分布，或在腺體組織內(nèi)呈不整形分布。經(jīng)超聲不能一側(cè)觸及腫物，另一側(cè)未明顯觸及腫物2例的患者中，觸及腫物的一側(cè)超聲表現(xiàn)為不整形弱回聲或低回聲，邊界不清，內(nèi)部回聲不均，部分內(nèi)部伴有針簇樣鈣化，另一側(cè)表現(xiàn)為正常腺體組織內(nèi)沿導管分布的多發(fā)細小泥沙樣鈣化。彩色多普勒超聲顯示病灶內(nèi)血流程度0級3例次，1級8例次，2級16例次，3級3例次。病灶內(nèi)血流豐富的，經(jīng)PW測得RI值介于0.68-0.79之間。

病理結(jié)果：同時性原發(fā)性乳腺癌病理類型相同者9例，病理類型不同者6例，浸潤性導管癌24例次，髓樣癌3例次，導管內(nèi)癌2例次，浸潤性小葉癌1例次。

2.2 雙側(cè)時性原發(fā)性乳腺癌

超聲聲像圖表現(xiàn)：雙側(cè)異時發(fā)生的乳腺癌的8例患者中，間隔時間1-8年，均有雙乳腺先發(fā)癌和后發(fā)癌的超聲圖像，其中8例后發(fā)癌聲像圖中，有5例超聲考慮為癌，有2例腫物邊界清，內(nèi)部回聲低，包膜不明顯，另有一例觸診較硬，超聲顯示未見明顯腫物，可見腺體組織內(nèi)的多數(shù)點狀鈣化，沿導管分布。8例先發(fā)癌的超聲圖像中，腫物邊界不清，形態(tài)不整，經(jīng)超聲診斷為可疑癌，術后病理證實為癌。彩色多普勒超聲顯示病灶內(nèi)血流程度0級4例次，1級6例次，2級6例次。病灶內(nèi)血流豐富的，經(jīng)PW測得RI值介于0.65-0.75之間。

病理結(jié)果：異時性原發(fā)性乳腺癌病理類型相同者2例，病理類型不同者6例，浸潤性導管癌8例次，髓樣癌2例，導管內(nèi)癌1例次，浸潤性小葉癌1例次。

3 討論

乳腺是成對的副性內(nèi)分泌器官，有相同的組織解剖學結(jié)構，同樣的內(nèi)分泌因素，受同樣致癌因素的影響，易各自發(fā)生乳腺癌。有報道BPBC的發(fā)生率為2%，其中同時發(fā)生為6%[5-7]。多數(shù)學者認為，雙側(cè)原發(fā)性乳腺癌的預后與單側(cè)乳腺癌比較差異無顯著意義，但Mose等[8]發(fā)現(xiàn)雙側(cè)乳腺癌與單側(cè)乳腺癌相比，雖然預后無差異，但局部復發(fā)和轉(zhuǎn)移的幾率增高。目前，術前的常規(guī)雙側(cè)乳腺彩色超聲檢查，其目的之一就是明確是否有雙側(cè)乳腺癌的存在，早期診斷對側(cè)乳腺癌至關重要。

雙側(cè)原發(fā)性乳腺癌較單側(cè)乳腺癌發(fā)病年齡提前，中位年齡提前5-10歲，年齡在40歲以下者發(fā)病機會增大[9]。BPBC的好發(fā)部位同單側(cè)乳腺癌一樣，乳腺外上象限最常見。本研究發(fā)現(xiàn)的雙乳癌患者中，大多是雙乳腺腺體組織內(nèi)的實質(zhì)性弱回聲或低回聲。其二維聲像圖特征是：邊緣不規(guī)則呈“毛刺征”，是自癌腫邊緣向周圍呈放射狀伸展的短細線條影，是由乳腺小導管及其周圍纖維結(jié)締組織增生形成，其間可有癌細胞浸潤，亦可是單純的導管和纖維結(jié)締組織增生?！爸車呋芈暛h(huán)”征，一般厚度多為2-4 mm，其病理基礎是腫瘤向周圍浸潤以及腫瘤引起周圍組織纖維化、膠原增生。邊界不清晰，因脂肪組織表現(xiàn)為強回聲，當?shù)突芈暤牟≡钪車鸀橹窘M織顯示癌灶邊界清晰，而為腺體組織時多較模糊邊界不清晰。內(nèi)部回聲不均，可見針簇樣鈣化，這與惡性腫瘤內(nèi)部的營養(yǎng)代謝性障礙有關。對于未發(fā)現(xiàn)確切病灶，而見到沿管道分布的密集的微小鈣化，應尤為重視。CDFI顯示內(nèi)部的血流信號。內(nèi)部穿入性血流是乳腺癌的特征性表現(xiàn)。雙腋下掃查，可見淋巴結(jié)樣結(jié)構，部分皮髓交界不清晰。

總結(jié)本組雙側(cè)原發(fā)性乳腺癌病例，同時性乳腺癌并不少見，異時性乳腺癌由于沒有及時進行對側(cè)乳房彩色多普勒超聲普查，致使后發(fā)癌中早期癌不多，因此應同時進行雙側(cè)乳腺彩色多普勒超聲檢查。如一側(cè)發(fā)現(xiàn)乳腺癌，一定要密切觀察對側(cè)乳腺，除手法檢查外，應定期進行檢查彩色多普勒超聲，必要時輔以穿刺組織細胞學檢查，以提高早期對側(cè)乳腺癌的檢出率。

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