陳恩琪,劉美含,石衛(wèi)東*,劉 敏,劉 卓

(1.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院電診科,吉林長春 130033;2.長春市中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院電診科,吉林長春 130021;3.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院血管外科,吉林長春 130033)

彩色多普勒超聲在小腿腫脹診斷中的應(yīng)用價值探討

陳恩琪1,劉美含1,石衛(wèi)東1*,劉 敏2,劉 卓3

(1.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院電診科,吉林長春 130033;2.長春市中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院電診科,吉林長春 130021;3.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院血管外科,吉林長春 130033)

*通訊作者

小腿腫脹是臨床各科較為常見的疾病,其原因很多,一般只能通過病史、臨床癥狀及體征來進(jìn)行診斷,但往往對一些臨床表現(xiàn)極其相似的疾病難以鑒別,臨床上容易引起誤診。及時查找病因,對選擇正確的治療方法有重要價值。本文通過應(yīng)用彩色多普勒超聲對以單純小腿腫脹為臨床癥狀的214例患者進(jìn)行檢查,并對檢查結(jié)果進(jìn)行分析總結(jié),以探討彩色多普勒超聲在小腿腫脹病因診斷中的超聲表現(xiàn)特點及其臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究對2006年8月-2008年8月期間因單純小腿腫脹來我院就醫(yī)的患者214例進(jìn)行下肢彩色多普勒超聲檢查,檢查結(jié)果均經(jīng)過CT、MIR、手術(shù)、穿刺和病理和臨床檢查等方法證實。其中男性79例,女性137例,年齡13-74歲,平均年齡43歲,病程最長的3年,最短的1天。臨床表現(xiàn):患者均表現(xiàn)為小腿腫脹、部分患者表現(xiàn)為疼痛、活動受限;另有部分患者僅表現(xiàn)為小腿腫脹,無明顯其他癥狀。

1.2 儀器 采用GE公司Vivid 7彩色超聲診斷儀,探頭頻率12MHZ,應(yīng)用肌肉及血管檢查預(yù)設(shè)條件。

1.3 檢查方法 患者充分暴露下肢,首先采取仰臥位,對髂、股靜脈進(jìn)行掃查,以排除下肢深靜脈病變;后取俯臥位檢查靜脈、小腿肌肉間靜脈、大隱靜脈小腿段及小隱靜脈,檢查靜脈時,二維超聲觀測內(nèi)容包括內(nèi)徑、管壁和管腔內(nèi)回聲,CDFI觀察血管腔內(nèi)色彩充盈情況,脈沖多普勒(PW)觀察血流頻譜,用Valsalva試驗觀察血流充盈和返流情況;仔細(xì)掃查小腿腫脹、疼痛或感覺異常部位的血管,觀察肌纖維走行及皮膚和皮下組織結(jié)構(gòu)的改變,并注意與健側(cè)進(jìn)行對比檢查。

2 結(jié)果

2.1 引起小腿腫脹的病因分布情況 下肢深、淺靜脈血栓共115例,其中靜脈血栓32例、大隱靜脈小腿段血栓19例、小隱靜脈血栓18例、小腿肌肉間靜脈血栓46例,深靜脈瓣膜功能不全33例,單純小腿淋巴水腫24例,窩囊腫15例,小腿肌肉內(nèi)血腫13例,小腿肌肉斷裂4例,小腿軟組織損傷2例,小腿肌肉間積液1例,小腿單側(cè)肌層增厚2例,小腿軟組織腫瘤3例,骨筋膜室綜合征2例。

2.2 小腿腫脹疾病不同病因的彩色多普勒超聲表現(xiàn)特點

2.2.1 下肢靜脈病變導(dǎo)致的小腿腫脹

(1)下肢深、淺靜脈血栓形成 由于累及髂靜脈及股靜脈的急性期血栓往往引起整個下肢的腫脹,較易與單純小腿腫脹相鑒別,故本組僅討論引起小腿腫脹的深、淺靜脈血栓患者。115例下肢深、淺靜脈血栓形成患者。其中32例為靜脈血栓、19例為大隱靜脈小腿段血栓、18例為小隱靜脈血栓、46例為小腿肌肉間靜脈血栓。其臨床表現(xiàn)為急性期時患肢小腿局部疼痛、腫脹、活動受限,累及淺靜脈時沿病變靜脈可觸及有壓痛的條索狀物,皮溫高、紅腫,1-3周后靜脈炎癥逐漸消退,局部遺留有條索狀物及皮膚色素沉著,經(jīng)久不退。急性期靜脈血栓常伴有小腿淋巴水腫。其共同超聲表現(xiàn)為:二維超聲顯示急性期靜脈管徑增寬,管腔內(nèi)可見實質(zhì)不均質(zhì)低回聲,為較新鮮的血栓回聲,非急性期血管管壁模糊,管壁與血栓和周圍組織分界不清,管腔內(nèi)血栓呈纖維樣略強回聲;彩色多普勒顯示:管腔內(nèi)無血流信號或有少量血流信號。

(2)下肢深靜脈瓣膜功能不全 本組深靜脈瓣膜功能不全共33例,其中原發(fā)性7例,繼發(fā)性26例,多見于下肢深靜脈血栓再通后遺癥,以逐年加重的小腿腫脹及淺靜脈曲張為主要臨床表現(xiàn)。頻譜多普勒超聲:Valsalva試驗時靜脈管腔內(nèi)可探及反向血流信號,尤以靜脈段出現(xiàn)返流時臨床癥狀表現(xiàn)嚴(yán)重。

2.2.2 單純小腿淋巴水腫 本組單純小腿淋巴水腫24例,以女性居多,共20例,男性僅4例。其中足部感染患者11例,因腹腔或盆腔腫瘤行放射治療者5例,無明確病因其他8例。超聲表現(xiàn):皮膚表皮與真皮界限模糊,皮下組織明顯增厚,回聲增強,結(jié)構(gòu)紊亂,內(nèi)可見“裂隙樣”無回聲,沿肢體長軸分層排列,為擴張的淋巴管走行,病變嚴(yán)重者深筋膜層帶也增厚2-3倍,無回聲裂隙增多變寬,被纖細(xì)稍強光帶分割成網(wǎng)格狀或蜂窩狀,彩色多普勒在增厚的皮下組織層測不到血流信號[1],患者深、淺靜脈內(nèi)均未見血栓回聲。

2.2.4 小腿肌肉及軟組織病變

(1)小腿肌肉內(nèi)血腫 本組小腿肌肉內(nèi)血腫13例,臨床特點均為:有明確外傷史,小腿撕裂樣疼痛,呈進(jìn)行性局部腫脹,觸診有明顯壓痛、硬結(jié)節(jié)感,缺乏彈性,伴有不同程度運動障礙。超聲表現(xiàn)為下肢血管內(nèi)血流充盈良好,小腿肌層增厚,層次欠清晰,肌纖維走行較紊亂,可見位于小腿肌肉層內(nèi)的較低回聲區(qū),也可呈強弱不等的回聲,病變周邊有界限,呈紡錘形,長軸平行于肌束,探頭加壓可有明顯壓痛和變形,CDFI:內(nèi)無血流信號。

(2)小腿肌肉斷裂 小腿肌肉斷裂4例,患者有劇烈的運動史2例、外傷史2例,均表現(xiàn)為小腿患處局部疼痛、腫脹、活動受限。聲像學(xué)特征:超聲顯示肌肉層次清晰,病變處顯示肌纖維連續(xù)中斷,斷端可不規(guī)則,呈強回聲帶,嚴(yán)重者可形成一個腔,腔內(nèi)呈低或無回聲。CDFI:內(nèi)無血流信號。

(3)小腿肌肉間積液 小腿肌肉間積液1例,患者有明確外傷史。超聲顯示小腿肌纖維排列正常,無明顯連續(xù)中斷,但疼痛局部兩組肌肉間可見長條形液性暗區(qū),邊界清楚,CDFI:內(nèi)無血流。

(4)小腿軟組織損傷 小腿軟組織損傷2例,有確切的外傷史。超聲顯示腫脹區(qū)皮下組織及肌層增厚,透聲不良,小腿肌纖維走行紊亂,回聲不均勻,但筋膜間隙正常,無液性回聲區(qū),無明顯限局性病變,彩色多普勒顯示動、靜脈血流正常。

(5)小腿單側(cè)肌層增厚 小腿單側(cè)肌層增厚2例,患者無明確外傷史,僅感覺一側(cè)小腿腫脹不適,有沉重感。超聲顯示患側(cè)肌層較健側(cè)明顯增厚,回聲增強,但肌纖維走行尚可,無明顯限局性病變。

2.2.5 小腿軟組織腫瘤 小腿軟組織腫瘤3例,無明顯誘因的小腿腫脹、疼痛,或無明顯癥狀,僅偶然發(fā)現(xiàn)包塊,部分患者局部皮溫可升高。超聲顯示腫脹處軟組織內(nèi)可探及占位性病變,邊界不清,位于靜脈旁時可壓迫靜脈影響血液回流,彩色條件下內(nèi)部及周邊可見血流信號,并可探及高阻動脈血流。

2.2.6 骨筋膜室綜合征 骨筋膜室綜合征2例,臨床表現(xiàn)為:患肢明顯腫脹、張力增高、潮紅和壓痛,受累部位神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)有感覺減退或完全麻痹,受累肌肉無力,有被動牽拉痛。超聲表現(xiàn)為皮下層回聲不均,皮下層與肌肉之間可見液性無回聲區(qū),筋膜整體連續(xù)性尚好;所累及骨筋膜室增厚,室內(nèi)肌肉腫脹,回聲不均勻增強,肌紋理不清或消失;部分肌肉深筋膜之間出現(xiàn)積液或血腫,CDFI:內(nèi)無血流。

3 討論

小腿腫脹是臨床較為常見的疾病,其病因也多種多樣,除以上原因外,還可有生理因素、體質(zhì)因素、心臟病、內(nèi)分泌疾病、全身性疾病、低蛋白血癥伴大量腹水、服用特殊藥物等等,單純依靠病史和查體往往很難做出明確診斷。近年來,隨著彩色多普勒超聲檢查設(shè)備及技術(shù)的不斷提高,已越來越多的應(yīng)用于其病因診斷[2-9],根據(jù)不同疾病超聲影像學(xué)特征表現(xiàn)的不同,往往可以及時準(zhǔn)確的檢測到小腿腫脹的病因,明確臨床診斷,從而合理選擇正確的治療方法,爭取治療時間,以減少并發(fā)癥和后遺癥。

3.1 淋巴水腫是不同病因引起的最常見的超聲表現(xiàn)

淋巴水腫是小腿腫脹疾病在彩色多普勒超聲下最為常見的表現(xiàn),其原因可分為原發(fā)性及繼發(fā)性。原發(fā)性淋巴水腫是由于淋巴管發(fā)育異常所致,大多數(shù)是淋巴管發(fā)育不良,少數(shù)為淋巴管異常增生擴大[10]。繼發(fā)性淋巴水腫為因某些疾病原因造成淋巴管阻塞,常可分為全身性因素及局部因素:全身性因素多因絲蟲病、復(fù)發(fā)性丹毒等導(dǎo)致淋巴管阻塞引起,或腹部盆腔腫瘤進(jìn)行腹股溝淋巴結(jié)清掃和放射治療患者、心臟及內(nèi)分泌疾病等,由于患者多有較為明確的病史及全身性因素,往往較易診斷。局部因素多見于下肢靜脈病變,較為常見的有下肢深靜脈血栓、深靜脈瓣膜功能不全、小腿肌間靜脈血栓、大、小隱靜脈血栓等。另外,小腿淋巴水腫也與性別、年齡等因素有關(guān),一些中年婦女于夏季時往往容易出現(xiàn)較為輕微的淋巴水腫,另外足部局部感染等也可引起小腿的淋巴水腫。

3.2 下肢靜脈血栓應(yīng)注意與外傷所導(dǎo)致的小腿肌肉及軟組織病變相鑒別

引起小腿腫脹的病因除血栓外,尚有許多其他原因,其臨床癥狀相似,一般檢查很難發(fā)現(xiàn),極易與血栓所致腫脹相混淆。但由于病因、病理截然不同,治療方法不同,甚至相反。治療血栓需要溶栓、抗凝;治療出血要止血;治療血腫要活血化瘀;惡性腫瘤則需要更特殊的治療。故進(jìn)行超聲影像學(xué)檢查時還應(yīng)詳細(xì)詢問病史,認(rèn)真體檢,結(jié)合相關(guān)輔助檢查,了解發(fā)病誘因和臨床表現(xiàn)等來進(jìn)行綜合判斷。

小腿肌肉血腫、肌肉斷裂、肌肉間積液及軟組織損傷等患者往往有明確的外傷史,腫脹的范圍往往較局限,利用彩色多普勒超聲能夠較輕易的發(fā)現(xiàn)疼痛部位肌肉及軟組織的回聲異常,并對局部積液的檢出較為敏感,同時利用彩色多普勒可探及下肢深、淺靜脈血流通過正常,對部分靜脈局部受壓者可采取擠壓遠(yuǎn)端肢體,達(dá)到使血流緩慢的靜脈顯示血流信號的目的,與靜脈血栓加以鑒別,同時肌肉及軟組織病變部位不能探及血流信號。必要時可行超聲引導(dǎo)下穿刺協(xié)助確診。

3.3 下肢靜脈血栓形成與某些動脈性疾病及其他疾病相鑒別

3.4 小腿腫脹疾病的彩色多普勒超聲檢查要點

3.4.1 首先應(yīng)注意對患者臨床癥狀的詢問及體征的觀察 在檢查前應(yīng)仔細(xì)詢問病史,如外傷、術(shù)后、高齡、產(chǎn)后、長期臥床、長途乘車、腫瘤、有高凝傾向或長期服用抗凝藥物史等,并觀察下肢腫脹程度、皮膚顏色、有無破潰等,這樣有助于超聲醫(yī)師對病變情況進(jìn)行初步判斷,進(jìn)而更加有針對性的對患肢進(jìn)行檢查。

3.4.2 注意檢查下肢深、淺靜脈的血流通暢情況及瓣膜功能 由于下肢靜脈血栓是導(dǎo)致小腿腫脹的最常見因素,因此在超聲檢查中應(yīng)首先注意下肢深、淺靜脈的血流通暢情況,并對瓣膜功能情況進(jìn)行測定。尤其對癥狀較為輕微的患者,如髂靜脈、股靜脈及靜脈均無異常,則應(yīng)將整個小腿反復(fù)多次掃查,以免造成小腿肌肉間靜脈血栓或大、小隱靜脈內(nèi)血栓漏診。

3.4.3 檢查過程中注意不要用力擠壓靜脈,以免造成血栓脫落 在過去的超聲檢查中,靜脈壓縮性往往被作為判斷靜脈內(nèi)是否存在血栓的方法之一,但由于小腿深靜脈叢無靜脈瓣膜,血栓極易脫落造成肺栓塞,可危及生命。因此在操作過程中,要盡量利用彩色及頻譜多普勒等儀器功能,減少或避免對下肢靜脈的擠壓,以免血栓脫落進(jìn)入肺部,加重病情。

3.4.4 在排除下肢靜脈血栓的情況下,重點對肌肉及軟組織進(jìn)行掃查 在下肢靜脈通暢的情況下,應(yīng)重點對患者小腿不適處及周圍組織進(jìn)行掃查,并與發(fā)病原因和臨床表現(xiàn)相結(jié)合,以免遺漏可能引起小腿腫脹的小腿深層血腫、肌肉撕裂、腫瘤等疾病。

3.5 引起小腿腫脹的病因繁多復(fù)雜,臨床上也有出現(xiàn)血腫與血栓等疾病同時存在的情況,這需要操作者認(rèn)真逐項檢查、分析,盡量為臨床醫(yī)生提供更為準(zhǔn)確的診斷參考。

3.6 彩色多普勒超聲對小腿腫脹疾病診斷的優(yōu)勢彩色多普勒超聲具有很多其它檢查方法無可替代的優(yōu)點,能清楚的顯示小腿血管及軟組織情況,進(jìn)行病因診斷,可以避免由于對小腿腫脹的誤診、誤治和盲目手術(shù)給病人帶來痛苦和經(jīng)濟上的浪費。如小腿本身未發(fā)現(xiàn)病變應(yīng)向上尋找病因,或進(jìn)一步檢查以除外由全身系統(tǒng)疾病引起的小腿腫脹,避免漏診和誤診。

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1007-4287(2010)01-0130-03

陳恩琪(1982-),女,在讀碩士,從事心臟、周圍血管的超聲診斷研究。

2008-12-27)